La razón argüida ha sido la baja en las partidas de inversiones destinadas a las construcciones hospitalarias, las mismas que fueron comprometidas al comienzo de este mandato presidencial y reiteradas en los discursos dados por la Presidenta en su cuenta anual al país.

A este hecho se ha sumado un ambiente de fuerte cuestionamiento a las principales autoridades del ministerio de Salud, llevando incluso a la renuncia de la Subsecretaria Angélica Verdugo y la amenaza de una acusación constitucional contra la propia Ministra.

Ahora bien, aunque en salud los resultados se miden entre otras cosas por sus indicadores principales de expectativa y calidad de vida y, en este contexto, Chile resulta un alumno sobresaliente, comparado con la realidad regional y mundial, estos logros claramente resultan insuficientes para la población que sitúa al sector dentro de sus principales preocupaciones, tal como lo revelan repetidamente las encuestas, que por lo demás no sorprenden, cuando sabemos de los largos tiempos de espera y la inadecuada distribución de especialistas, los reclamos por la falta de información, el trato a nivel del área pública. Además, los reclamos por la letra chica, los cobros y la discriminación en el sector privado.

A todo esto se agrega que Chile efectivamente vive una situación compleja en su crecimiento, dado el escenario mundial afectado por la desaceleración de las principales economías y su impacto en los precios de materias primas como nuestro cobre, del cual dependemos todavía de manera principal.

Por todo lo anterior, se entiende el ambiente en que se ha dado la discusión acerca de la asignación presupuestaria para el sector y su derivada en el cronograma propuesto para la construcción hospitalaria.

Pues bien, se puede entender lo que ocurre y hay que celebrar que la discusión se haya resuelto, pero siguen presente cuáles son los retos que parecen más importantes y que es preciso abordar en este escenario.

Por mi parte, considero que para proponer una respuesta se necesita agregar algunos otros elementos al diagnóstico y de esa forma orientar caminos de solución.

En primer lugar, se debe tener en cuenta la actual estructura de financiamiento del sector salud, que presenta un bajo porcentaje del Producto Interno y un elevado componente de bolsillo, que finalmente produce inequidades tras los promedios nacionales, escondiendo injustas desigualdades en la población pobre, menos escolarizada, rural y discriminada por orígen étnico y de género. Que además funciona con un modelo que se caracteriza por una elevada medicalización y centrado en lo terapéutico, con serias deficiencias en la promoción y prevención, especialmente crítica frente a los problemas crónicos que perfilan nuestro actual cuadro epidemiológico.

También es importante contemplar una mirada a la gestión de nuestro sistema de salud que presenta severas rigideces que atentan con una mirada eficiente en el uso de los recursos y que por ejemplo hoy se expresa en una baja ejecución del presupuesto de inversiones para el presente año y una deuda gigantesca en la operación de los establecimientos, que entre otras cosas se debe a la latencia que la propia Dirección de Presupuesto ha tenido en los decretos que hacen viables tales ejecuciones de gastos (esta es una responsabilidad de la Dirección de Presupuesto que no ha sido reconocida con claridad.)

Un tercer aspecto que debe ser destacado se refiere a la sabiduría con que la población nos señala donde están sus principales insatisfacciones y necesidades a resolver.En este sentido, una última encuesta de Cooperativa e Imaginacción, es muy clarificadora.

La población nos plantea que necesita especialistas, aunque en verdad yo creo que nos dice eso, porque nosotros mismo hemos definido como única respuesta a sus problemas la atención médica y especializada, pero en verdad lo que nos indica es que resolvamos hoy sus problemas, los atendamos hoy.

No son suficientes (ni siquiera necesarias creo yo) promesas de nuevos hospitales y políticas de formación de profesionales que en un futuro posible llegarán a solucionar sus necesidades. Hoy hay personas que esperan por meses y años con dolencias que alteran significativamente su calidad de vida, que se agravan y complican día a día. No se necesitan leyes, hoy se necesitan medicamentos, procedimientos diagnósticos y terapéuticos y a eso debemos responder.

En cuarto lugar, necesitamos recordar del decálogo de las orientaciones en el diseño de las políticas públicas en general y en salud en particular, que cuando se viven épocas recesivas en materia de crecimiento, lo que corresponde es una conducta anti cíclica, es decir, que bajo condiciones de restricción presupuestaria, justamente se debe cuidar celosamente el gasto social, asignando mayores recursos a ese fin, para lograr nuevas y más soluciones de protección social, puesto que este sector aporta a la redistribución de los recursos en la sociedad y porque serán más necesarios los suplementos para una población que arriesgará pasar a niveles de pobreza sino es garantizada su protección social.

Al respecto, considero útil traer al presente la recomendación de la OMS, que señala que, “mientras el mundo lucha contra la desaceleración económica, la globalización de las enfermedades, de las economías, y la creciente demanda de atención a los enfermos crónicos relacionada en parte con el envejecimiento de las poblaciones, la necesidad de una cobertura sanitaria universal y de una estrategia para financiarla nunca ha sido mayor.” (OMS. (2011). Informe sobre la Salud en el Mundo: la financiación de los Sistemas de Salud: El Camino hacia la Cobertura Universal.)

No es posible extenderse mucho aquí en estrategias innovadoras en materia de soluciones de salud, pero es perfectamente posible actuar hoy día, con soluciones costo-efectivas.

Por ejemplo, que especialistas básicos u otros profesionales capacitados, con recursos tecnológicos básicos y de manera ambulatoria, resuelvan en Atención Primaria de Salud, diagnósticos tan efectivos y seguros como los de los especialistas más calificados, que hoy eligen el sector privado para atender.

El uso de Tecnologías de Monitoreo a distancia, todavía no lo hemos explotado con todo su potencial. Desarrollar soluciones ambulatorias, como hospitales de día para adultos mayores, donde se puedan controlar, acompañarse, alimentar y tratarse, nos permitirán reducir nuestra demanda de camas hospitalarias, tan costosas y difíciles de mantener.

Hoy en el SAMU, tenemos diversos tipos de profesionales capacitados para emergencias pre hospitalarias, profesionales de la salud, que no encuentran campo ocupacional y que se han desempeñado con excelencia, entonces, ¿no se podría tener kinesiólogos en las Urgencias para manejo de accidentes traumatológicos medianos y leves, cuando los Traumatólogos se niegan a cubrir esos puestos?

En fin, tenemos una larga lista de experiencias, ricas, costo-efectivas, resolutivas, seguras, de calidad y estoy confiado, que si abandonamos la centralización, que a veces es tan castradora y confiamos y estimulamos a nuestros equipos, les damos autonomía y recursos, ellos serán nuestros mejores promotores y emprendedores de innovaciones que en conjunto con la población para dar respuesta a sus necesidades.

Hoy en medio de esta llamada “crisis” solo nos queda nuestra osadía, pero necesitamos confianza, recursos y estímulos, para emprender el único camino que yo veo, cuál es con liderazgo y decisión, innovar, romper los modelos corporativos e intervenir el sector con nuevas y eficientes soluciones. Hoy día no mañana.

Por último, una palabra sobre el debate de concesiones como solución a la inversión hospitalaria. Chile tiene un sector privado con recursos, deseos de invertir, competencias para hacerlo y también generar ganancias.

Igualmente, a veces ha pecado de abusos y falta de escrúpulos. Incluso pagando favores políticos para orientar decisiones a su favor, dañando a los consumidores y el patrimonio nacional.

Hoy tenemos dos Hospitales concesionados en funcionamiento, tres en construcción y otro detenido en la Contraloría General de la República. Todos con modelos similares. Yo propongo que nos dediquemos a estudiar y analizar lo que hemos hecho, valoremos lo positivo de ellos y mejoremos donde identifiquemos falencias. Después de este proceso hagamos un juicio y tomemos decisiones, el ambiente no está para cometer nuevos errores en esta área, pero no lo descartaría hasta que hagamos un examen serio de nuestra experiencia.

Finalmente y sobre lo mismo, se encuentra circulando en redes sociales una propuesta altamente sugerente del destacado Arquitecto Miguel Lawner de otra orientación, que vale la pena considerar especialmente por su valor social.

Se trata de la creación de una Sociedad Anónima sin fines de lucro y capitales mixtos, que se encargue de las principales obras y que fomente el desarrollo de profesionales jóvenes, medianas y pequeñas empresas y que bajo un fuerte equipo de fiscalización centralizado pueda emprender  obras menos complejas y de gran envergadura, como los Centros de Salud Familiar, en un escenario regulado.

Bien se podría delegar a empresas de este tipo la hoy criticada concesión, en una cancha así, no solo sería posible sino que hasta recomendable.

Al leer las reivindicaciones médicas, un primer análisis muestra un contenido bien básico, mejoría salarial, por lo que al menos en principio no parece del todo atendible.

El sector se encuentra “en crisis”, así lo ha afirmado la propia Ministra y los antecedentes y la opinión pública, pueden confirmarlo en las listas de espera, el endeudamiento hospitalario, la tardanza en la ejecución del presupuesto de inversiones y la implementación de esas mismas obras, junto con las frecuentes movilizaciones de sus trabajadores, son una indiscutible evidencia de esta crisis. A todo esto habría que agregar la insatisfacción de la población, que reclama por el trato, la burocracia y la desconfianza.

En este contexto, la reivindicación de los médicos parece inoportuna e incluso oportunista, puesto que  aprovechando la debilidad de la autoridad, la presiona por mejoras salariales. Pero la demanda, a mi juicio, por el contrario puede ser una gran oportunidad, para abrir un gran debate sobre la situación del sector salud en general y respecto de la relación contractual con el estamento médico.

Me parece que es posible conectar estos dos temas, ya que ambos pueden tener una raíz común y su solución puede ser también una oportunidad, para resolver temas muy importantes.

Por ejemplo, resolver las listas de espera, mejorar el trato y la confianza con la población. Sobre todo mejorar la eficiencia en el uso de los recursos. ¿Por qué creo que esto es posible? Porque podemos confiar en que los médicos cuando junto a reclamar por salarios, dicen también estar preocupados por el sector.

Por esto es posible abrir una mesa donde se traten los temas del sector y las necesidades médicas, es decir, la falta de especialistas que provoca las listas de espera, y algo de la ineficiencia en el uso de los recursos.Es decir, podemos poner por delante la búsqueda de especialistas, como un tema a resolver junto con la discusión de condiciones laborales para los médicos.

Por otra parte, la discusión del salario debe provocar un estudio de la situación laboral actual de los médicos en los sectores público y privado. Por lo tanto discutir acerca de los montos y las formas salariales de los médicos, que se sabe también es una preocupación de los dirigentes médicos.

Hoy los médicos en el sector público disponen de distintas leyes que los regulan y de distintas formas de obtener remuneraciones: sueldo base, asignaciones, bonos, honorarios por sistemas de llamadas, compras de servicios, pago por horas, etc., etc., todas formulas que a ciegas se han ido desarrollando para compensar un mercado desigual, que en el privado es libre al acuerdo entre las partes y en el público marcado por una normativa engorrosa y rígida.

En síntesis, el sector salud pasa por una situación de crisis, a la que se suma el deseo de los médicos de mejorar sus condiciones laborales. En todo esto yo veo la oportunidad de debatir no solo la situación de los médicos, sino que es lo que se debe hacer en el sector, incluyendo la atracción de especialistas, que son un estamento muy importante para la salud; especialmente cuando se revisa la historia de los progresos en la salud pública en nuestro país, que muestra tanto a comienzos como a mediados del siglo pasado una activa participación de los médicos por la medicina social, lo mismo que ocurrió durante la dictadura, cuando el Colegio Médico junto a otros colegios profesionales luchó por la democracia y la salud pública.

Que esta situación sea una oportunidad depende que el Colegio Médico efectivamente se ponga a disposición de una discusión sobre la situación del sector público junto a la propia y por su parte la autoridad, busque integrar a partir de la demanda de los médicos una posibilidad de abordar la crisis que ellos mismo han reconocido.

Así, la situación del sector salud es compleja. En las encuestas, siempre ocupa uno de los tres primeros lugares en la selección de los temas prioritarios, a los que los gobiernos deberían poner atención en la salud y más del 50 % de la población opina que los recursos recaudados por la reforma tributaria del presente año deberían destinarse al sector salud.

En síntesis, estamos frente a un conflicto serio y una fuerte presión por su solución.

En el sector público, la población está insatisfecha por las esperas en su atención de salud: en el consultorio, la farmacia, para un procedimiento, cirugía o la hospitalización.

En el sector privado, existe una profunda desconfianza en las coberturas y precios de las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES).

Como el sector afiliado al seguro privado corresponde a poco más o menos del 20 % de la población y el público alrededor del 80 %, parece prioritario por volumen poner más atención al sector que atiende al mayor porcentaje de población.  Por eso, a mi juicio, la solución de la actual demanda insatisfecha por parte de la población del sector público es la principal.

La primera lectura es que este problema  se arregla con más especialistas y en verdad, me parece que es cierto, que se mejora con más especialistas, pero disponer de éstos, no es suficiente; es más, solo disponer de especialistas es una tarea muy, muy compleja.

Resolver este asunto nos obliga a identificar donde está el déficit en forma específica.

Un dato valioso es que cuando se compara las tasas de procedimientos de diagnóstico y terapéuticos entre los afiliados a ISAPRE y los de FONASA, se descubre que los primeros tienen el doble de los segundos, diferencia que no se da en las otras actividades, cirugías, hospitalizaciones, consultas, etc. Por eso, me parece que son estas actividades, los procedimientos de diagnóstico y terapéutico, donde la inequidad entre los sectores público y privado, se manifiesta más. Por lo mismo debiera llamarnos la atención.

Por su parte, cuando se analiza la distribución médicos entre los sectores público y privado es inversa el 52 % de ellos están en el sector privado, que atiende al 20 % de la población, mientras que el sector público que tiene 80 % de la población, dispone del 48 % de los especialistas.

Entonces, la ecuación parece simple, faltan médicos para procedimientos. Así mismo parece que lo ha entendido el ministerio de Salud que ha anunciado una fuerte inversión en la formación de especialistas. Sin embargo, el asunto no es sencillo, disponer de especialistas, no es solo un tema de oferta y demanda, que pueda resolverse “produciendo” más médicos especialistas, se trata de identificar los aspectos que aseguren su permanencia en este sector.

Miremos esto, obviamente el factor más crítico es el de las remuneraciones y dado que en ese sector los costos se pueden transferir a precios, los salarios del personal, en tanto afecten a precios y estos se paguen, esa condición no cambia; por lo mismo, nuestra salud privada está dentro de las que más caro se pagan, como lo han dicho diversos estudios y recientemente confirmado en uno  presentado por el Mercurio, donde destacaba los altos precios de las consultas en las clínicas más grandes, especialmente del sector oriente de la Región Metropolitana.

El segundo dato relevante sobre los factores determinantes en la pérdida de médicos y la alta rotación en la atención primaria, son las condiciones de trabajo, donde por cierto la remuneración vuelve a aparecer como relevante; sin embargo, destaca también la disponibilidad de recursos de infraestructura y tecnológicos, carga asistencial y trato.

Por otra parte, en un estudio realizado por el ministerio de Salud y el Banco mundial, al analizar la brecha existente de especialistas, daba cuenta desde el punto de vista  sociológico que los factores de atracción en el trabajo en el sector público son la estabilidad de los ingresos y la posibilidad de carrera, la adquisición de experiencia por medio de una práctica laboral más amplia, la inserción a un equipo profesional y la participación en la formación de personas.

De esta forma podemos concluir que la tarea de disponer de los especialistas necesarios para resolver los problemas de salud de la población, tiene caminos que son necesarios recorrer para resolverlo y los estudios conocidos permiten dar luces respecto de cuál es esa ruta.

A mi juicio esa ruta consiste en que para la atención primaria, junto con médicos de familia,  se debe continuar fuertemente con el programa de formación de especialistas en atención primaria (FOREAPS) y asegurar que los médicos en la medida que vayan egresando, sean reclutados para los mismos centros o comunas donde se formaron, haciendo aportes en resolver en ese nivel la atención de la población, con los equipos y las condiciones para lograrlo.

Es decir, permitiendo tiempos para desarrollar estrategias innovadoras de resolución de problemas de salud, conectarse con el Hospital de Referencia, rendimientos propios de especialistas, boxes adecuados y dignos, instrumental, equipos médicos y acceso a exámenes.Sobre todo posibilidades y apoyo para estudios en investigación aplicada a la realidad de cada sector.

A nivel de los Hospitales las necesidades no son muy distintas, lo que se necesita es por cierto mejoras en remuneraciones. Sin embargo, hay que pensar en modelos ordenadores, que permitan verdaderos incentivos. Pero de seguro lo que más atrae a los profesionales especialistas es ser parte de unidades clínicas que puedan soñar en proyectos al servicio de los problemas de la población que busca atención y que además formen parte de su propio desarrollo profesional.

Me parece necesario discutir a lo menos dos áreas de trabajo adicionales. Una sobre la formación de los médicos hoy en Chile y los campos clínicos y la otra las condiciones de gestión de los centros asistenciales.

Respecto de lo primero, en tanto en Chile sigan faltando médicos generales y especialistas o estén mal distribuidos, el flujo de formación debe mantenerse y por lo tanto el ente regulador, es decir el ministerio de Salud, debe actuar en relación al uso de los campos clínicos de manera que facilite la participación de todas las Facultades acreditadas que estén formando médicos.

Chile necesita médicos, estos atenderán a toda la población y por lo tanto, frente a instituciones que han asumido esta tarea de manera seria y responsable, los campos clínicos deben estar a su disposición a través de una regulación central y no del mercadeo.

Lo segundo es que siendo necesario el desarrollo de proyectos y de innovación, ajustados a realidades locales diversas, me parece que el esfuerzo de autogestión debe profundizarse, de manera que los aspectos financieros y administrativos queden radicados los más localmente que se pueda, por supuesto cautelando siempre la mirada asistencial en red.

Estamos frente a un problema que ya se hace crónico, sin ideas nuevas no lo resolveremos, tampoco solo con más recursos para remuneraciones, ni formando especialistas, la salud necesita de una nueva épica para encantar, permitirse soñar en cómo hacerlo mejor y hacer participar de esto a los equipos, lo que traerá réditos inesperados.

No debemos olvidar que la salud es un servicio de alto valor redistributivo y que ella requiere del personal necesario para su funcionamiento, por lo tanto resolver la brecha de especialistas en el sector público es un poderoso mecanismo para avanzar en equidad.

El brote actual fue declarado para Guinea en marzo de este año, por la Organización Mundial de la Salud. Desde este país se extendió a Sierra Leona y Liberia hasta alcanzar a la nación africana con mayor población, Nigeria. En esta región ha atacado y provocado la muerte de varios miles de personas, no pudiendo ser controlado por completo aún.

Mientras la enfermedad estuvo circunscrita a esa frontera de África fue menos significativa para occidente. Luego se hizo presente en Europa y Estados Unidos, con la llegada de los equipos de profesionales que fueron contagiados trabajando en esos territorios.

El desafío sanitario se presenta desde el punto de vista epidemiológico, puesto que mientras no se controle el brote en los países donde esta epidemia ha comenzado y viviendo en un mundo globalizado, todos estamos en riesgo.

Por otra parte, esta condición aumenta cuando además de haber cruzado las fronteras se han producido casos secundarios. En esta etapa se necesitan rigurosos controles de acceso a los habitantes de esas zonas, para detectar, aislar y tratar con oportunidad, considerando los recursos y la selección eficaz de los medicamentos adecuados.

Más adelante, cuando la infección llegue, situación poco probable, la tarea será implementar protocolos, condiciones de detección precoz de los enfermos, procedimientos de aislamiento, disponibilidad de unidades intensivas y recursos suficientes para enfrentar la nueva condición, de la misma forma como ya lo hemos hecho en episodios similares, como fue en la pandemia de AH1N1, con muy buenos resultados.

Desde el punto de vista de las políticas de salud relacionadas con esta epidemia, es valioso recurrir a la experiencia de los Estados Unidos de Norteamérica, donde al mismo tiempo que la gente moría masivamente a causa del Ébola en África Occidental, los dos profesionales de esa nación tras ser diagnosticados con el virus del Ébola, increíblemente sobrevivieron, luego de ser trasladados desde el África, internados en centros especializados y tratados con algunas de las pocas dosis existentes de un fármaco experimental.

Se trata de resultados positivos que son posibles de lograr, si se tiene acceso a un buen sistema de salud y que cuente con el presupuesto necesario.

Sin embargo, a diferencia de esta experiencia, en ese mismo país, otro ciudadano, presentó una evolución bastante distinta, de acuerdo a lo que señala el sobrino de este paciente en un periódico local: “El viernes 25 de septiembre, mi tío Thomas Eric Duncan concurrió al Hospital Presbiteriano de Texas, en Dallas. Tenía fiebre alta y dolores de estómago. Le dijo a la enfermera que había estado en Liberia recientemente. Pero era un hombre de color sin seguro de salud ni recursos para pagar su tratamiento, así que después de unas horas le dieron de alta con la prescripción de algunos antibióticos y analgésicos”.

Dos días después regresó al hospital y fue ingresado bajo sospechas de que se trataba de Ébola. Rápidamente empeoró y murió el 8 de octubre, “solo en la habitación de un hospital” señala su familia.  Me parece un ejemplo a considerar, sobre todo en nuestro país donde la inequidad se hace presente en el acceso a la atención y en los resultados sanitarios para la población más pobre.

No sólo debemos aprender  de los logros de otros países que a veces admiramos, sino que también de sus errores, sobre todo cuando compartimos con ellos algunas características, como en este caso  es la desigualdad.

Por otra parte, después de la experiencia del primer paciente “sospechoso” que fue admitido en el Hospital Barros Luco, una tercera dimensión a considerar es la comunicacional, esta debe ser tratada de manera específica.

Los sistemas de salud, son servicios que no solo importan desde lo asistencial, también presentan un valor de otro orden, son parte de la estructura de seguridad de la población.

Esto ya lo destacaba el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo el año 1998, donde junto a la protección en la vejez y la delincuencia, la salud era un área muy importante para la población en términos de seguridad: ser atendida en forma oportuna, eficaz y con protección financiera.

Por esta razón, la manera como es percibida la actuación de la autoridad es también muy importante. Si la población percibe trasparencia, honestidad y sobre todo certeza, estará confiada en que se están haciendo las cosas correctamente. El mensaje comunicacional debe ser mesurado, oportuno, todos los actores deben estar alineados, la vocería única y coordinada, pero sobre todo el liderazgo debe mostrar capacidad de anticiparse, para tener los elementos necesarios en el momento que sean requeridos y eso debe estar a la luz pública.

Rápidamente se deben conocer los protocolos, quienes deben implementarlos y tener claro todos los procesos clínicos. Esto también será un elemento tranquilizador para los propios trabajadores, que necesitan seguridad de parte  de su autoridad.

En síntesis, esta tarea es muy compleja, porque exige coordinar esfuerzos en tres áreas, una de la tecnología sanitaria y epidemiológica, con procedimientos y tratamientos basados en evidencia, con identificación clara de casos sospechosos, confirmados y contactos y con indicaciones de protocolos precisos, consensuados y difundidos.

Dos, políticas de salud, que identifiquen programas para toda la población atendiendo a las debilidades de nuestro sistema de salud, en las desigualdad del acceso y los determinantes sociales y tres, ejerciendo un liderazgo claro y segurizador, como lo hemos descrito.

El riesgo de nuestro país es bajo, pero justamente por lo mismo es más peligroso, ya que la confianza puede entregar una seguridad falsa y basta un caso que no sea detectado a tiempo, para desatar un brote de alcance impredecible. Hay que ser precavido, actuar con oportunidad y con una elevada competencia.

Igualmente la población afirmaba su deseo mayoritario de invertir en salud, antes que en otros sectores, los importantes ingresos que deberá recaudar la reforma tributaria.

Las razones de este escenario no parecen muy difíciles de adivinar: endeudamiento hospitalario, listas de espera, faltas de personal profesional, técnico y especialistas, insatisfacción ciudadana en la atención pública y por el lado del sector privado, la causa parece también clara; el cuestionamiento generalizado por falta de transparencia y discriminación en el modelo de seguros.Finalmente, también se entiende porqué la población está insatisfecha cuando reclama por una desigualdad insoportable en el acceso a los servicios de salud, dependiendo de los ingresos.

Por su parte, el gobierno ha sido claro en definir sus prioridades en el sector público; inversión en infraestructura hospitalaria y de atención primaria, financiamiento y provisión suficiente y segura de fármacos, dotación de personal.

En relación con el sector privado, ha puesto en marcha una Comisión para definir un modelo que al menos resuelva los problemas que presenta el seguro privado.Todas estas corresponden a iniciativas orientadas a temas que ciertamente pueden aportar positivamente en las soluciones que el sector requiere. En nuestro nivel de desarrollo, parece razonable invertir en servicios asistenciales.

De esta manera se puede afirmar que existe un diagnóstico y propuestas, las que están comprometidas en el programa del gobierno de la Presidenta Bachelet.

Ahora la tarea es asegurar que estos planes se cumplan y esto no es por desconfianza en el equipo ministerial, sino que por la dificultad que presentan varias de estas medidas, puesto que no son fáciles de implementar, ya sea porque requieren de una gran capacidad y voluntad de ejecución de todos los actores involucrados, en el nivel central y en los múltiples equipos que se necesitan.

Además de los ministerios de Salud, Hacienda y de Desarrollo y Planificación, están los gobiernos regionales, los municipios, los servicios de salud y los equipos locales. Todo esto sin considerar los pasos por la Contraloría General de la República, las universidades, etc., etc.

Por otra parte, estas mismas propuestas para ser efectivas, deben ser complementadas con otras iniciativas, por ejemplo, los médicos requieren de equipos multidisciplinarios, con enfermeras, asistentes sociales, sicólogos, kinesiólogos, matronas y técnicos paramédicos, también se necesita tecnología y polos de desarrollo.

Nada de esto es fácil, y por último, requiere de un esfuerzo de gestión mayor a todos los niveles, gestión traducida en liderazgo, competencias técnicas, capacidades de diálogo y escucha, negociación, creador de consenso, entre otros requerimientos.

En el contexto de estas difíciles tareas, las señales igualmente presentan complejidades, me parece que existen debates sin capacidad de escuchar y sobre todo sin escuchar la demanda ciudadana; también impresiona que hay disputas más por protagonismos, atrincherados en intereses corporativos y partidarios; a veces, hasta sobre ideologizados.

Avanzar en salud es una tarea de grandes proporciones, en recursos y gestión, va más allá de un gobierno de cuatro años. Aunque se puede y se necesita hacer cosas concretas hoy y no mañana.

La atención de salud es una empresa de servicios en la que confluyen múltiples actores con legítimos intereses, no siempre coincidentes. Necesita de un acuerdo nacional, con principios centrales para todos: foco en las personas y la población, en lo sanitario y sus satisfacción, eficiencia y gestión. Cuidado de los trabajadores y trabajadoras del sector, en reconocimiento y remuneraciones, disminución del gasto de bolsillo y regulación del mercado de seguros de manera que su foco sea la mejor solución para nuestro país y no el cuidado del negocio.

De esta manera, se necesita un acuerdo para apoyar el cumplimiento del programa de gobierno, si precisa de discusión se supone que podrá revisarse, pero para avanzar.Luego solo así se podrá asegurar los logros que la población del país necesita.

Chile tiene una larga tradición de acuerdos democráticos en esta materia, el Seguro Obrero Obligatorio, el Servicio Nacional de Salud y el Régimen de Garantías son buenos ejemplos de estos. Los indicadores de salud también muestran capacidad de generar logros para la salud de nuestra población, como lo hemos visto en grandes resultados cuando hemos enfrentados los distintos problemas de salud de la madre y el niño y frente a las distintas epidemias que hemos tenido, de cólera e influenza en los últimos 30 años.

Podemos hacerlo, pero debemos transformar esta nueva etapa que enfrentamos, con visión de país, con capacidad deliberativa y escucha de los únicos que hoy no tienen verdadera representación de sus necesidades, la población, que hoy está afectada de problemas que son tratables, pero frente a los que no logramos ofrecerles lo que necesitan.

El liderazgo es del ministerio de Salud, pero deben concurrir todos sectores, los municipios, los gremios de trabajadores, los actuales gerentes públicos y privados, el Seguro público y Privado, la población organizada y los parlamentarios, nadie puede restarse, son todos necesarios, especialmente para la implementación de los planes que se acuerden.

La otra noticia que ha marcado la agenda en estos días ha sido la proyección de la deuda hospitalaria, que de acuerdo a los propios cálculos del ministerio de Salud, puede alcanzar los 264 mil millones de pesos, lo que la posiciona como la mayor deuda de todos los tiempos.

Es evidente para todos que la situación del sector salud es preocupante. Ya a finales del año pasado aparecía como uno de los principales temas a atender por el gobierno de turno. Con el cambio del Ejecutivo el problema cobra la misma relevancia. Partiendo con un comienzo auspicioso, con una aprobación superior a la reprobación, y solo dos meses después con un escenario completamente invertido.

Cuando la mirada sobre el sector público se profundiza, aparecen otros problemas relacionados con la capacidad productiva, expresados en listas de esperas que irritan a la población y los propios equipos de salud, carencia de especialistas, fármacos e insumos. En la otra vereda el sector privado es criticado también por su falta de transparencia y las constantes discriminaciones a los ancianos, las personas enfermas y los más pobres.

De la misma forma, aparecen otras situaciones muy importantes de atender como el de la satisfacción de la población con su atención y el de la gobernabilidad, ya que apenas comenzado este gobierno, ya se ha programado la primera movilización de los trabajadores de la salud en contra de la concesión de la construcción de dos establecimientos hospitalarios.

Por último, aunque no se expresa explícitamente, es evidente que también hay problemas de gestión en lo clínico, lo financiero y de los recursos humanos; algo evidente sobre todo en relación a la organización de los establecimientos asistenciales, la constitución de equipos y el liderazgo.

Dado este complejo escenario, surge la pregunta ¿por dónde empezar?. Cuál es el camino para producir los cambios que requiere el sistema de salud y que merecen todos los ciudadanos sin importar a que sistema se acogen.

El Gobierno ha priorizado en sus declaraciones la inversión en infraestructura, provisión de horas profesionales y modificación de la Ley de ISAPRES. Se trata por supuesto de temas muy relevantes, y debido a lo mismo, de larga proyección. Temas que seguramente no podrán verse resueltos en este período de Gobierno.

Su importancia radica en potenciar el Sector Público, y de esa manera responder a uno de los principales desafíos, cual es disponer de recursos físicos para poder responder a las necesidades de la población, que efectivamente hoy son insuficientes.

En el mismo orden de trascendencia, una segunda línea relacionada con la gestión, es el abordaje de las relaciones con el usuario, para mejoría del trato y de la satisfacción de los pacientes y sus acompañantes. Relación que en la mayoría de las encuestas es criticada por la opinión pública.

Por otra parte, existe también la preocupación por la gobernabilidad a través de una mejoría de las relaciones laborales, que propenda a una alianza estratégica que ponga su énfasis en primer lugar en la preocupación por los usuarios como centro de la atención de la salud pública. En esta misma línea es necesaria una adecuada gestión clínica que mejore el desempeño de los equipos en su capacidad productiva, aumentando el rendimiento de los recursos públicos.

En este escenario, la adecuada atención al liderazgo y la constitución de equipos cohesionados y motivados es fundamental. Se requiere de equipos capaces de identificar, promover y realizar los cambios necesarios en la gestión de los establecimientos públicos. Sin lugar a dudas estos son procesos que igualmente requieren de tiempo y de apoyo por parte de las autoridades, para alcanzar resultados positivos.

Sin embargo, la prioridad fundamental a mi juicio está puesta en asegurar la sustentabilidad del Sistema Público de Salud. Sustentabilidad que fue amenazada por el gobierno de Piñera, que optó por estimular el sector privado dirigiendo hacia esa área la compra de prestaciones, dejando de invertir por tanto en el Sector Público, y generando así un desfinanciamiento tal, que hoy amenaza llevar la deuda del sector a cifras que dificultan la gestión financiera.

Se trata de una urgencia que se vive día a día. Los establecimientos públicos están hoy afectados de un déficit peligroso y saldar la deuda no puede postergarse. Los recursos no sólo son necesarios para la sustentabilidad financiera inmediata, sino que también para evitar el desencanto de los equipos que ya empiezan a manifestarse, y que si no se enfrentan pueden terminar acarreando daños irremediables para el sector.

El complejo escenario obliga al Estado a realizar un acuerdo en estas materias, el que permita que las redes asistenciales, además de tener los recursos suficientes, también pueda disponer de los mejores liderazgos en sus cargos directivos, con un fuerte énfasis en las competencias necesarias para el manejo de sus centros asistenciales, con respaldo político transversal para emprender los cambios bajo condiciones de gobernabilidad.

La salud no puede esperar, requiere de soluciones de largo plazo que el Gobierno se encuentra enfrentando con decisión. Pero a la vez, necesita de medidas urgentes, y la tardanza en estas últimas es una seria amenaza de sustentabilidad que solo profundizará su crisis.

 Estos indicadores muestran más allá de la evaluación de  la gestión en esta materia, una gran expectativa de solución en el futuro Gobierno. Por otra parte, como la salud no tiene un actor que la sintetice y la movilice, como ocurre con los estudiantes y la educación, no existe una demanda única y clara de lo que espera la población respecto de este tema. De esta forma, las expectativas pueden ser muchas y variadas: buen trato, recibir explicaciones, información oportuna, trato con respeto y acogida, en calidad de atención y, de exámenes, acceso a remedios, consultas y procedimientos todos oportunos, en términos asistenciales.

Se trata como podemos observar, de un montón de alternativas. Igualmente y aunque no aparece como importante para la población en forma directa, si lo son: el desarrollo de las acciones de promoción y prevención en salud, que están destinadas a anticiparse en el daño, muchas de ellas en cada uno de los territorios locales, desde el Municipio y la Atención Primaria.

En este contexto, quiero llamar la atención en lo que en mi parecer forma parte de los problemas causantes de la insatisfacción de la población. La atención médica en el nivel primario, los servicios de urgencia, las especialidades y de hospitalización en el sector público, que se materializa en las conocidas listas de espera. La lista de espera, como su nombre indica es el listado de las personas que esperan alguna de las prestaciones comentadas.

Desde la primera década de este siglo, esta manifestación de déficit del sector salud ha sido un tema de preocupación y acción, primero fue el desarrollo de registros y la suma de 500 especialistas, en los años 2008 y 2009 y durante este gobierno, el tema tuvo un fuerte énfasis comunicacional. Se propuso acabar con ellas y para eso se comprometió eliminar las que existían el año que el Gobierno asumió.

Después se supo que el cumplimiento fue a lo menos extraño; un gran porcentaje de casos fueron cerrados como procedimientos administrativos, lo que recibió un cuestionamiento de parte de la Contraloría General de la República.

Además, fue un objetivo erróneo ya que se propuso el término de la espera en los pacientes que se encontraban en esa condición el año 2010 y como se trata de un fenómeno dinámico, o sea, que se reproduce regularmente con los pacientes que van quedando pendientes en forma regular, la solución al grupo señalado, por sí sola resulta insuficiente.

Dado este manejo, hoy no son conocidas transparentemente cuantas son los personas portando patologías GES y NO GES, que esperan una consulta de especialista, un examen diagnóstico, un procedimiento, una cirugía o una hospitalización. De cualquier forma, de seguro las cifras son elevadas, varios miles de casos aguardando alguna prestación en el Sistema de Salud.

La causa principal atribuida a este problema de las listas de espera, es el déficit de especialistas para lo cuál se ha planteado como solución aumentar la formación de especialistas,  cuestión que se ha enfrentado activamente desde el año 2008 en adelante cuando se comenzó con el estímulo de la formación dependiente de los Servicios de Salud, de los programas formación de médicos de Atención Primaria de 3 y 6 años y de otro tipo, hasta alcanzar un efectivo aumento del doble de los especialistas en formación entre los años 2008 y 2013, de 500 a 1000 por año. Sin embargo, de esos 1000 menos de 200 se quedan en el Sector público, entonces hoy el problema no es solo de formación sino que es de reclutamiento, donde los desafíos son económicos, pero sobre todo de motivación.

Los datos de déficit de especialistas surgen de una relación con las listas de esperas y también de estudios que elaboró en esos años el Ministerio de Salud y el Banco Mundial, donde se indicaba que faltaban 1500 especialistas, pero a partir de una estimación de demanda según estándares establecidos por los propios  especialistas, es decir, de la oferta. Un análisis de la demanda debería surgir de la suma de las listas de espera y el consumo de consultas y procedimientos, como endoscopías, radiología intervencionista y otros exámenes de imágenes.

En un estudio realizado al actualizar datos del uso de las actividades según tipo de seguro, se puede observar que mientras los procedimientos de diagnóstico y terapéutico ocupan más del 20 % de las prestaciones totales del sistema ISAPRE, en el Sistema FONASA modalidad institucional, este porcentaje es menor de 10 %. Estas cifras a mi juicio, muestran el déficit de estos tipos de procedimientos diagnósticos y terapéutico en el sector público, cuestión que se hace también evidente en la repetición de consultas y la hospitalización que se debe realizar o que se prolonga a la espera de exámenes y procedimientos de diagnóstico y terapéutico.

Con estos datos, podemos concluir, que al menos uno de los aspectos críticos de las listas de espera debiera estar, en forma predominante en estos tipos de prestaciones: los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, como endoscopías, ecografías, radiografías, scanner, etc., lo que implica horas de especialistas y de todo el apoyo involucrado de otros profesionales y técnicos, así como de equipamiento e infraestructura.

De manera que el análisis debe conducir a entender que la inversión no solo es en la formación de médicos especialistas, sino que en el reclutamiento y todo aquello que conforma las unidades de procedimientos de apoyo diagnóstico y terapéuticos.

Así parece interpretarlo el Programa de Salud del Gobierno de la Nueva Mayoría, que ha pensado en seguir formando 1000 especialistas por año, hasta lograr 4000 en su período presidencial. También, lo entiende al pensar en normalizar, reponer y ampliar la infraestructura hospitalaria y de servicios de urgencia de alta resolución, intuyo que todo ello considera el recurso humano y el equipamiento, junto a las transferencias de operación necesarias.

También supongo, que se entiende que esas condiciones son claves para el reclutamiento de los profesionales formados y en formación, ya que uno de los factores de motivación señalados por los médicos especialistas es disponer de condiciones de trabajo adecuados en todas estas variables: personal, equipamiento e infraestructura. De la misma forma que debe ser considerado tal como es valorado por la población, las buenas condiciones en las dependencias de atención y señalética, baños y salas de espera, como complementos.

Sin duda la situación de las regiones requiere una atención especial, donde los incentivos deben ser especiales, tanto en materia de remuneraciones, como en la posibilidad de formación continua y carrera funcionaria.

Esta mezcla de formación, financiamiento e inversiones para enfrentar las listas de espera, requiere además una adecuada gestión de recursos, con buenos registros de quienes se encuentran en espera de alguno de estas prestaciones y su uso para ir regulando el acceso a la atención, considerando variables tiempo en espera, grado de urgencia, riesgo vital y nivel de discapacidad que produce.

Por supuesto, la perspectiva de equidad en la distribución de los recursos y la gestión de las inversiones son claves también, así como el adecuado seguimiento de la ejecución de las obras, para que no ocurran situaciones como las que hemos visto recientemente en los hospitales de Maipú y La Florida, tan largamente esperados y que por una inadecuada Inspección Técnica de la Obra. Hoy apenas iniciada su puesta en marcha ya presentan problemas de funcionamiento evitables.

Pero sobre todo, estos deben ser pasos indispensables también el sentido de lo que plantea la Organización Mundial de la Salud como nuevo objetivo central, la ampliación de la cobertura de atención hacia la universalización, con claro liderazgo y trabajo en equipos.

Quizás la más poderosa de todas, es la que ha quedado demostrada con el último Estudio Nacional Opinión Pública,  julio – agosto del presente año, del Centro de Estudios Públicos, donde a la pregunta ¿cuáles son los tres problemas a los que debería dedicar mayor esfuerzo en solucionar el Gobierno? la población ha puesto en primer lugar, como no ocurría hace años, la salud junto con la seguridad pública.

También en ese mismo estudio, solo un 14 % de los encuestados opina que el Gobierno actual lo ha hecho bien o muy bien en esta materia.

Ya hemos comentado antes, en esta misma sección, que a juicio nuestro, esto expresa un serio abandono del sector, por su nivel de endeudamiento, una inversión que no ha respondido al esfuerzo que en el se necesita y un per cápita por habitante de FONASA, que corresponde a mucho menos de la mitad que el de la población más joven, más sana y de mejores ingresos que está en ISAPRES. Y desde donde además, se han fugado muchos especialistas.

Entonces lo que observamos, es casi inevitable. Pero en mi opinión hay algo más que agregar.Junto a los desafíos de mayores recursos en el sector público de salud habita también una ausencia de liderazgo, especialmente cuando las difíciles condiciones de su desempeño requieren de una conducción que sea capaz de levantar el orgullo y la dignidad del trabajo en este ámbito.

En estos tiempos esto ha sido escaso, incluso porque ha faltado la capacidad para proveer los cargos de alta dirección pública, ya que en estos tres años, después de haber despedido a casi el total de los altos directivos durante el primer año de este Gobierno, todavía existen 70 cargos con suplencias de un total de 324.

Sin embargo, la falta no es solo por los cargos no provistos, también la carencia se debe a modelos de conducción que no han producido un fortalecimiento de la gestión frente a los servicios y los establecimientos públicos.

En efecto, el autoritarismo y la tecnocracia no son recursos para este sector, definitivamente pueden provocar reducción de conflictos por temor de los trabajadores y de sus dirigentes gremiales, pero no motivan, ni generan cambios. Igualmente, la creación de valor privado, que consiste en producir rentabilidad del capital invertido, no es lo mismo que crear valor público.

La generación de valor público, tiene como base la dignidad de lo público, que lleva consigo la pretensión de respeto. Respeto que no existe cuando se viola esa dignidad, que ocurre cuando ese valor no se reconoce, o solo se hace como una generalidad o retóricamente.También desaparece cuando se humilla, descalificándolos, exponiendo solo sus debilidades.Ninguna identidad en ese contexto puede generar orgullo.

De acuerdo a lo anterior y en las condiciones de trato que ha tenido la salud pública en estos años, podemos afirmar que se ha dañado su dignidad, porque se ha humillado, desconocido su valor y el aporte de muchos de sus trabajadores y trabajadoras que en medio de las dificultades de su desempeño, se han esforzado por responder a las necesidades de una población que ha crecido en sus demandas.

Se ha maltratado el sector público al reducir sus recursos y valorizar el sector privado por sobre el, sin reconocer las desigualdades en que se desempeñan ambos. También se ha producido este efecto con autoridades que han actuado falseando, escondiendo la realidad o haciendo uso comunicacional de los hechos de la salud de la población.

De esta forma, me parece que una de las tareas centrales del próximo período gubernamental, sumado a los esfuerzos que ya se comentan como parte de los y las candidatas a la presidencia, es agregar el desafío de liderar el cambio en los equipos de salud del sector público, desde la situación de indignidad en que ha sido puesto hacia el rescate de su valor como parte de lo público.

Esto requiere de líderes que deben emprender esta tarea desde el primer día del nuevo gobierno; líderes con capacidad de comunicación eficaz, con respeto y apoyo a los equipos, confianza y responsabilidad propia, con su equipo y creatividad. Líderes con capacidad de diseño, de producir comunidades de aprendizaje, de conducción y motivación.

Será difícil avanzar sin estas capacidades instaladas en el sistema, la dignificación del sector público lo requiere con urgencia.

Sin duda la vuelta atrás nos ha producido a casi todos el rechazo más total de esos actos atroces, señalando cada vez con más certeza la necesidad de verdad, justicia y castigo a los responsables, que han debido dar cada vez pasos  atrás en su débil e inconsistente defensa.

Pero junto con este esclarecimiento y camino hacia la sanación de nuestra alma, en el campo de la violencia y el abuso del Estado a personas, no pasa lo mismo con el daño que  en otras áreas   bajo la misma dictadura se produjeron.

Es más, pareciera que se quiere dar rápidamente vuelta la página y no ver esos otros dominios: la Reforma de nuestro Sistema de Salud es uno de estos ámbitos donde todavía padecemos los resultados de su acción.

La reducción del sector público, producida por los masivos despidos desde los Hospitales y consultorios del Servicio Nacional de Salud, la nula inversión en todos esos años y la destrucción del SNS, junto a la incorporación del mercado al sector salud, han arrastrado como consecuencias inevitables los problemas que hasta hoy no podemos resolver en inequidad: desfinanciamiento estructural del sector público y fragmentación del sistema de atención, todo lo cual se traduce en listas de espera e insatisfacción de la población y de los trabajadores de la salud.

Las consecuencias de estos cambios que se centraron en la privatización de parte del sistema de seguros y provisión y en la desconcentración del sistema de atención son hoy irrebatibles.

Ya precozmente, un trabajo hecho en los años de la dictadura, por la Dra. Haydeé López, mostraba el desmantelamiento del Servicio Nacional de Salud en los años setenta.

En los ochenta, el Dr. Rodrigo Contreras hablaba de esto mismo, pero agregaba lo que estaba ocurriendo con el estado de salud de la población y el clima dentro de los establecimientos públicos de salud.

Por su parte, el geógrafo Antonio Scarpacci, en esos mismos años, daba cuenta de cómo la segregación poblacional de los pobres era inversa a la concentración de los médicos en las zonas de habitación de las clases medias y acomodadas: comunas como Santiago, Providencia y las Condes, en la Región Metropolitana.

Los datos actuales de distribución de médicos por Sistema de Seguro, vuelven a confirmar lo mismo cuando indican que hay 276 pacientes por médico para la población afiliada al Sector Privado y 920 en el Sector Público, según un estudio del ministerio de Salud y el Banco Mundial del año 2010.

En este mismo estudio se daba cuenta de una tremenda brecha de profesionales para el Sector Público, especialmente en la Atención Primaria, donde la Agrupación de Médicos de Atención Primaria habla de un déficit entre 1.364 y 7.488 jornadas completas de médicos.

El endeudamiento del Sector Público, que refiere una cifra muy superior a los $ 100.000 millones (cien mil millones de pesos), es otro indicador de este mismo escenario deficitario, producto de la inclusión del mercado a nuestro sistema de salud, que segrega a los más viejos, pobres, enfermos y de menores recursos al seguro público.

Por lo mismo, la diferencia en el per cápita de salud, entre 16, 3 % de la población del sector privado que es de $ 345.272 y el 73,5 % de la población del sector público que dispone de $143.667 es una muestra más de este mismo escenario de desigualdades.

Las listas de espera, que el régimen actual ha tratado de ocultar son también una señal de resultados inequitativos para nuestro país, donde se queda en espera por dinero en el sector privado y en el público por una oferta de atención insuficiente.

La espera para hospitalización en camillas de los servicios de urgencia de los hospitales públicos, que se ven a diario en la prensa escrita y la televisión, revelan las mismas carencias de la atención de salud de la mayor parte de la población, que es la se encuentra adscrita al sistema público de salud (FONASA).

Las insatisfacciones y relatos de discriminación por la población pobre de Santiago, que han demostrado los resultados de las series de estudios de opinión realizados por la Universidad Católica Cardenal Silva Henríquez, redundan en el mismo campo ya señalado de la inequidad y pobreza del sector público, originado en los cambios ya comentados de la reforma a la salud de la dictadura.

Sin embargo, el diagnóstico del sector se expresa de una manera totalmente diferente cuando se analizan los resultados económicos de la empresa privada de salud, que crece en sus ganancias de manera potente, como se puede observar en la floreciente ampliación de la industria sanitaria privada, de clínicas y centros médicos.La que ha tenido especial fortuna en estos últimos años, por la derivación de pacientes del sistema público, por los cuales reciben pagos que triplican lo que se factura por las mismas prestaciones a los hospitales públicos.

Pero sobre todo estas ganancias que han beneficiado a los privados, se muestran con máxima claridad en la jugosa empresa de seguros privados de salud, las ISAPRES, que son una muestra de la mejor salud, por cuanto tienen una ganancia que todo el resto de la empresa privada ya quisiera y que el año pasado fue de $ 81.383 millones con un aumento nominal de 6,5 % (4,9 % real) respecto al año anterior.

En síntesis, los cuarenta años también deben hacernos reflexionar por aquellas otras atrocidades que la dictadura produjo en nuestro sistema de políticas sociales, que redujo a la privatización y a la subsidiaridad, dejando a un amplio sector de la población bajo regímenes de servicios públicos altamente deficitarios y provocando las raíces de una desigualdad que vive en el centro de una sociedad que reclama con urgencia nuevos cambios en la dirección de la solidaridad y de la equidad.

Las autoridades que deberán asumir el año próximo no pueden desconocer la última encuesta CEP, que nuevamente, como no ocurría hace varios años, la gestión de salud, ha sido evaluada por la población como la primera prioridad que el gobierno debe atender, superando a la educación e igualando a la seguridad.

Por una parte el Ministro acusa a parlamentarios de dejarse dirigir por el lobby de la empresa farmacéutica y éstos por su parte, acusan al propio Ministro de actuar bajo la presión de los dueños de supermercados; todo esto, por el resultado de la votación de una propuesta normativa para permitir la venta de los medicamentos, que no requieren de indicación médica, en los supermercados.

Sin dejar de considerar importante conocer cómo operan los “poderes fácticos” sobre el diseño de las políticas públicas, me parece que este debate en la materia específica en cuestión, la política de medicamentos, es menos importante que apuntar a cuáles deben ser los objetivas de esta política y que estrategias desarrollar para su cumplimiento.

Vamos a los antecedentes principales.

Los medicamentos en nuestro país, constituyen el 55 % del gasto de bolsillo en salud, de acuerdo a cifras de Camilo Cid. Por otro lado, el gasto de bolsillo ocupa cerca del 37 % del gasto total en salud, una cifra que supera largamente la que muestran países de la OCDE, que alcanza cerca del 18 %.

Cabe señalar que el gasto de bolsillo, es el mecanismo más desigual para el financiamiento de la atención en salud, ya que depende del ingreso, por lo que determinará que tendrán más acceso aquellos de mayores recursos y viceversa.Además, el impacto de este gasto en las familias más pobres es más oneroso que en las familias más ricas. Por lo mismo, enfrentar una adecuada política de medicamentos para nuestro país, requiere considerar esta realidad. Es decir, como resolver el tema con una política fiscal.

Ahora bien, una estrategia de fármacos debiera contemplar al menos tres componentes, según lo indica la Organización Mundial de la Salud; asegurar el acceso, la calidad y seguridad y el fomento del uso racional de ellos.

El aseguramiento del acceso, debe considerar mecanismos de control de precios, financiamiento, provisión y sistemas nacionales y locales de suministro. La calidad y seguridad, por su parte, debe incorporar normas reguladoras y de garantía de calidad y, finalmente, el uso racional, debe garantizar un uso terapéuticamente válido y costo-efectivo de los medicamentos por parte de los profesionales de la salud y los consumidores.

En este contexto, el debate sobre la venta de los medicamentos en los supermercados, en primera instancia no parece relevante. Haciendo un esfuerzo, podría entenderse como una medida para fomentar la competencia en el mercado, para ampliar la oferta y de esta forma provocar una caída de precios.

Observemos un poco en detalle el asunto.

El mercado de las cadenas farmacéuticas ha actuado coludiéndose para subir los precios, un nuevo oferente, podría hipotéticamente conducir estos a la baja. Sin embargo, los supermercados no presentan antecedentes más limpios que las cadenas comentadas, el reciente fallo de la Justicia que acusa de conductas abusivas a CENCOSUD en los cobros a sus deudores o la actuación de carteles de productos, como el de los detergentes con los supermercados para evitar el acceso de otros productos diferentes, son antecedentes que no parecen augurar que estos últimos puedan operar al servicios de los usuarios.

Y dejémonos de cuentos el mercado de muchos artículos en nuestro país, ha sido capturado por unos pocos que imponen condiciones de ganancias abusivas para la población y tanto los supermercados como las cadenas de farmacias no se escapan a esta regla.

Entonces, la medida no se orienta con seguridad a mejorar el acceso, aunque sí a aumentar el consumo, lo que no necesariamente es positivo para la salud, incluso puede ser nocivo. Entonces, me parece que el debate sobre el punto de la ley, no sirve al propósito de una buena ley de fármacos y sobre todo, representa una lucha de poderosos por capturar un mercado interesante por su volumen, algo así como 1,5 % del PIB de nuestro país.

En cambio, una política que vale la pena celebrar, por su impacto en precios, por ende por facilitar el acceso y por el aseguramiento de la calidad, es el desarrollo de los estudios de bioequivalencia, que ya alcanza a 160 productos, según información del Instituto de Salud Pública.

Lo coherente entonces es continuar por esa vía, fomentando el uso de ellos por el sector público, agregando demanda para su abastecimiento y como lo señaló la Decana de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, abrir al mercado los establecimientos públicos, permitiendo su comercialización, por ejemplo como ocurre en las Farmacia de los Centros de CAPREDENA. Un poder de oferta de ese actor si tendrá un impacto importante en la regulación de precios.

Por último, también se puede avanzar directamente en la regulación de precios, que tanto escándalo parece producir en algunas autoridades, por cuanto tratándose de proteger a la población no hay pecado en opciones como esas.

Partamos por señalar que este test fue parte de una importante conquista negociada por el ministerio de Salud, la ASOFAMECH y el Colegio Médico hace varios años y comenzó su implementación el año 2009.

Su principal propósito fue el resguardo de la calidad de los profesionales que deben atender a nuestra población, que la proliferación de universidades privadas y la llegada de profesionales de otras naciones, amenazaba.

Pero como es habitual, del diseño a la implementación “hay mucho trecho” y lo que pretendía transformarse en una herramienta transparente y orientadora de la calidad, comenzó a ser objeto de competencia entre las Facultades, se comenzaron a preparar cursos para adiestrar en las respuestas a las preguntas, se cuestionó la validez de representar efectivamente una evaluación de las verdaderas competencias requeridas y el año pasado se agregó la peor de las sospechas: alumnos de una Facultad hicieron circular por redes sociales, un número significativo de preguntas que efectivamente aparecieron en este Examen.

Ante eso, ASOFAMECH tomó la decisión de invalidar esta prueba y dejar a la generación de egresados del año pasado y quienes decidieron realizarla, sin este indicador.

Finalmente la Contraloría General de la República ha cuestionado la exigencia de este examen como requisito para ingresar al Sistema Nacional de Servicios de Salud y por su parte el ministro de Salud ha señalado la idea de eliminarlo.

La mirada de los antecedentes muestra que estamos frente a otro hecho que pone de manifiesto el retroceso en procesos de institucionalización y regulación de la calidad de los actores que son responsables de entregar servicios a la población. En este caso, un proceso que no llevaba cinco años y que ha sido puesto en profundo cuestionamiento, por la forma en cómo se fue implementando y decisiones que fueron minando sus fortalezas.

Respecto de la implementación, en muchos aspectos se cumplió con el riguroso proceso de someter a los egresados a un examen que los ponía a todos en igualdad de condiciones frente a un conjunto de interrogantes comunes, arduamente trabajadas, rigurosamente seleccionadas y con resguardos a la seguridad del proceso.

Sin embargo uno de los hechos más complejos fue declarar no hábil el examen el año pasado, ya que condiciona inmediatamente lo que ocurre más adelante. ¿Qué seguridad existe que no ocurrirá lo mismo?

¿Será legal exigir a los egresados del año pasado que den un nuevo examen este año?

¿Es justo compararlos con egresados del último año que vienen con un mayor apresto, al haber estado estudiando ahora? ¿Y si se quedan sin el examen? ¿ porque ellos no y otros si?

Pero lo más dañino ha sido adelantar que se propondrá una legislación que termine con este examen para los chilenos, aparentemente por lo que declara la ASOFAMECH, que se encontraba trabajando en mejorar el instrumento sin haber una conversación previa.

Entonces el conflicto es distinto, ¿por qué se sometió a los anteriores a esta situación? ¿Cómo queda un grupo respecto de otros? En fin, las dudas comienzan a complicar más el escenario y anticipar un debate no fácil.

Por otro lado, si el examen pretendía asegurar idoneidad y conocimientos de los nuevos profesionales, ¿el propósito de la calidad fue desechado? ¿O tenemos consenso que el instrumento no sirve al propósito? ¿Son tres años de aplicación suficientes para hacer esa evaluación? ¿Dónde está y quién ha hecho esa evaluación? Más dudas se instalan en el escenario.

La salud como bien social, debe cautelarse de diferentes formas, entre otras, resguardando la calidad de quienes trabajan en su cuidado, acreditando sus carreras y las Universidades que las imparten, certificando competencias en la Superintendencia de Salud y evaluando a quienes ingresan ya sea al campo laboral o a la formación de pos grado.

La ASOFAMECH estudiaba cambios al Sistema para perfeccionarlo, que parece ser lo correcto. Estos cambios proponían:

1.- Traspasar la administración del examen a un organismo autónomo.

2.- Excluir a las escuelas de medicina de la elaboración y revisión de las preguntas.

3.- Revisar la forma de publicación de resultados.

4.- Revisar la forma de entrega del resultado individual (con o sin puntaje).

En síntesis el examen en su momento se transformó en un avance, presentó problemas en su implementación, que no afectan a su sentido regulatorio; por lo mismo lo que corresponde es buscar dar solución a esos problemas y no eliminarlo. Pareciera que el sino de dañar instituciones está instalado por hacer mal las cosas. Que no sea este otro caso más.

En verdad lo que llama la atención es tanta sorpresa, cuando un dictamen similar del Tribunal Constitucional y también de la propia Corte entre los años 2010 y 2011, habían cuestionado la discriminación con que operaba el sistema, bajo el nombre de Tabla de Factores, que si bien había puesto márgenes a la discriminación, aparecía bajo la normatividad del país, como improcedente.

Pero además, el Sistema había dado también otras señales, que lo mostraban tanto o más cuestionable, como eran las alzas de los precios de los planes, mientras el negocio se mostraba como uno de los más rentables en el país. El mismo hecho que el ejecutivo había convocado a dos grupos de expertos a proponer soluciones frente al dilema planteado, daba cuenta de la urgente necesidad de enfrentar lo que ocurría.

El sistema de seguros, forma parte del sistema de salud y corresponde a aquella función que tiene por responsabilidad dar respuesta a las necesidades de salud de las personas y/o la población, bajo uno o varios planes de prestaciones, financiados según la modalidad que el sistema posee, que puede ser por impuestos generales como ocurre en buena parte de los países de la OCDE, específicos, cotización individual, como es en nuestro país o como fue de predominio en el pasado, a través de la beneficencia o caridad.

Cabe señalar que en esta materia nuestro país, hasta mediados del siglo pasado y antes de la dictadura, tuvo un sistema de seguros de predominio social y casi universal, eso quiere decir que tenía el propósito de servir ampliamente a toda la población, financiado principalmente por Impuestos.

Su propia crisis de financiamiento y las políticas de mercado de ese Régimen, llevaron a su privatización y segmentación. Privatización porque el financiamiento se traspasó a las personas directamente, vía cotización y a la administración de empresas privadas.

Lo que hoy vemos, es una consecuencia inevitable de este modelo, que es inequitativo, porque segmenta a la población de tal forma que puede permitir el negocio de seleccionar a quienes tienen los mejores ingresos y son los más sanos, jóvenes y sin enfermedades, y que por ello harán una ocupación menor del sistema, dejando muy buenas utilidades a sus dueños.

Por esta razón la amenaza de la que se ha hablado ahora y en estos tiempos, es una buena noticia para la mayoría, que ve con malos ojos un negocio que especula con nuestro propio capital, para generar muchas utilidades a sus dueños y que resulta abusivo e inequitativo.

Y que por lo demás, desde el punto vista sanitario, no es el mejor y tampoco como se pregona, logra contener los costos de los servicios de salud, puesto que como ocurre en Estados Unidos, donde el modelo de seguros privados es muy poderoso cuantitativa e ideológicamente, el gasto en salud es insostenible y no logra responder verdaderamente a las necesidades de toda su población.

Bienvenida sea entonces esta crisis del sistema ISAPRE, que como otros de nuestro país, comienza a ser insoportable por lo que representa como modelo y que aparentemente solo beneficia a unos pocos, que son sus dueños o a los pequeños grupos más acomodados del país.

La economía en general y también en salud, indica que cuando un mercado “falla” al no hacer una asignación eficiente de los recursos, por déficit o exceso o cuando la distribución de los recursos es inequitativa, debe ser regulado, por lo tanto, el desafío en esta materia ya es absolutamente ineludible.

La pregunta que surge entonces es que ocurre que no se resuelve, si ya hubo una indicación del Tribunal Constitucional, que entre otras cosas le indicó al poder político, legislar para resolver el asunto de la discriminación y como señalamos, hubo dos comisiones tratando el tema.

Por su parte el ejecutivo y el legislativo han discutido diferentes propuestas sin que ninguna sea lo suficientemente consistente con el problema proponiendo una solución.

Pareciera que el poder fáctico o los cruces de intereses de la clase política, la misma que obstruyó durante la discusión de la Reforma a la Salud de la década pasada el mecanismo que solidarizaba los recursos para el Plan AUGE, nuevamente se ve entrampada en buscar soluciones para el país, en resguardo del interés de los únicos que se benefician del sistema, sus dueños, y que no permiten que sea la justicia y la equidad la que predomine en un bien tan valioso, que debe ser resguardado y asegurado por el Estado, como lo es la salud.

Si la institucionalidad del país no quiere ser cuestionada y queremos que se confíe en sus autoridades, estas no pueden seguir eludiendo gobernar para todos y no sólo para unos pocos y los mismos beneficiados de siempre. La clase política debe actuar en consecuencia.