Para Chile sin embargo, siendo el caso igualmente dramático, reviste otras características propias de nuestro estado de desarrollo, especialmente relacionadas con la inequidad en la distribución de los riesgos y condicionantes además del desigual acceso a los medios de diagnóstico y tratamiento.

Las desigualdades evitables en cáncer son muy notorias. Una mujer de nivel educativo bajo puede tener 10 veces mayor riesgo de morir que una de nivel alto por cáncer de vesícula y lo mismo puede suceder a un hombre en el caso de cáncer gástrico.

Las desigualdades se expresan en las regiones de mayor incidencia de factores de riesgo como el Maule, Bío-Bío y la  Araucanía en el caso de la infección por Helicobacter Pylori, causal del  cáncer de estómago, perfectamente erradicable con una política adecuada. Si comparamos Japón con Chile en esta condición, en el país asiático el 90% de los diagnósticos se hacen en estado incipiente, mientras que en Chile sólo en el 10%. Una enorme diferencia que llama a la reflexión y a la acción.

Nuestro país cuenta con una población consciente de los riesgos y de la dimensión del cáncer, siete de cada diez personas reconocen su gravedad y cuatro de cada diez han tenido alguien cercano afectado por la enfermedad. Notablemente las mujeres atendidas por los programas de planificación familiar de los servicios públicos, exitosa política de salud  nacional, se realizan exámenes de pesquisa del cáncer en cifras cercanas al 50%. Ello siendo aparentemente menor, es un logro.

Desde hace más de cuatro años estamos empeñados en promover una política nacional y una ley marco para el control del cáncer en Chile a través de un foro integrador y participativo. Es un paso indispensable para fijar estrategias, diseñar métodos y allegar recursos para su ejecución. Una moción encabezada por los senadores de la comisión de salud, firmada por la totalidad de los parlamentarios en ejercicio espera el patrocinio del ejecutivo para iniciar su trámite.

Necesitamos un cuerpo legal para enmarcar el desafío del cáncer. Declarar la estrategia, construir el marco institucional, diseñar los modelos que sean compartidos para poner energía, pensamiento y acciones concretas que vayan resolviendo con los recursos adecuados, este desafío.

El cáncer es el gran problema de la salud moderna, sus razones son múltiples y no podemos hacernos los desentendidos. La palabra es de todos, empezando por la autoridad sanitaria.

La oferta  de reforma a la educación se inscribe en medio de un componente dramático de este proceso que ha sido la desvalorización del sector público educacional, especialmente  al nivel de los establecimientos municipalizados de educación básica y media. La estratificación y exclusión consiguiente en la educación para pobres, medios y ricos, forma parte de una secuencia que se lamenta y que parece no tener soluciones fáciles.

En salud la realidad es afortunadamente distinta pero no exenta de una imagen deteriorada del sector público. Las crisis de atención en  hospitales y consultorios, los errores médicos, las muertes y accidentes injustificados ante la opinión pública, generan críticas y comentarios negativos sobre el personal, los establecimientos y su desempeño.

Paradojalmente, las encuestas, reflejando una opinión negativa sobre el desempeño del gobierno en salud, abogan mayoritariamente por más recursos para el sector. (Encuesta CEP, Agosto 2014).

La disposición a pagar de la población en salud sigue siendo también alta y el gasto de bolsillo en nuestro país es muy alto, del orden de 45% del gasto total en los quintiles más pobres (Cid, 2014).

Los eventos de salud pública, brotes epidémicos (cólera en 1991, influenza en 2009, meningitis por meningococo W135, 2012-2013, casos aislados de sarampión en 2015) o crisis ambientales (Freirina, contaminación aire y agua por planta procesadora de cerdos 2012), provocan reacciones comunitarias de gran magnitud, movilización social y aceptación disciplinada de las decisiones de la autoridad sanitaria. Este hecho es muy positivo de parte de la población.

Existe una realidad distinta en la atención médica del sistema de salud pública. El segmento mayoritario de los chilenos, 75% se atiende en el sector público y salvo excepciones de prestaciones compradas desde el Estado a privados en ciertas áreas, la provisión de atenciones es masivamente pública.

El sector público proveedor está compuesto por 212 hospitales, 61 de alta complejidad y el resto de capacidades menores. Para atención ambulatoria se cuenta con 2125 centros en 2008, de los cuales 945 son de atención primaria, 1165 postas de salud rural y 15 centros de atención ambulatoria de especialidades. En el mismo año de 2008, se registran 17.185 médicos, 3429 dentistas, 8002 enfermeras, 4476 matronas, 475 farmacéuticos, 2037 nutricionistas, entre otros profesionales. (Compendio INE 2010)

Esta abundante infraestructura pública y sus recursos humanos producen anualmente 23 millones de consultas, atienden 156 mil partos de los cuales son 62 mil cesáreas, dando un 70% del total (248.000 total Chile), realizan 569.512 intervenciones quirúrgicas mayores (DEIS, MINSAL 2012)

En la salud pública de carácter preventivo se entregan 3.8   millones de dosis de vacunas programáticas y 2,9 millones de vacunas anti Influenza a niños y adultos, se realizan 600.000 controles de embarazo, 1.467.446 exámenes de medicina preventiva, se entregan 4,5 millones de kilos de leche y otros alimentos (datos anuales para 2012 y 2013)

Detrás de estos números hay satisfacción de los usuarios y muchas historias notables que son preciso rescatar y difundir. Cada uno de los que trabajan y son servidos en los hospitales, consultorios y postas de la salud pública tienen alguna historia que contar.

Entre los hechos negativos y que generan una mala imagen están los casos de error médico en los hospitales, las listas de espera de consultas de especialista y de intervenciones quirúrgicas, los conflictos gremiales, las carencias de médicos especialistas y de medicamentos en los establecimientos públicos. Basta con recorrer la prensa de los últimos años para verificar que los hechos negativos tienen alta cobertura.

En la vertiente positiva de la atención y en las historias vividas tenemos ejemplos notables y casos emblemáticos de atención de salud que reflejan la calidad y aprecio de las acciones de salud por parte de los equipos.

Algunos hospitales se hacen famosos y queridos por la comunidad por el liderazgo de sus directivos casos como los establecimientos infantiles como el Dr. Exequiel González Cortés y Dr. Calvo Mackenna, otros por su buena relación con la comunidad como los de Chillán, Instituto Nacional del Cáncer, El Pino de San Bernardo, otros por su capacidad técnica como el Instituto de Neurocirugía. Su existencia y buen desempeño tienen menor cobertura de prensa pero están reconocidos por la opinión pública y deben ser destacados.

La educación pública está desvalorizada y marginada, si nos sucede lo mismo en la salud pública estaríamos autodestruyendo como país  uno de los motivos de orgullo de nuestra república.

Debemos evitarlo a toda fuerza ya que la historia, políticas y estructura de nuestra salud pública son una creación colectiva, sólida, producto de conservadores y progresistas, laicos y cristianos, humildes y letrados.

Llovía como antes, intensamente en una tarde noche de julio de 1977 y un grupo de economistas debatía sobre cuales elementos del nuevo modelo de mercado podrían ser rescatables para el futuro. El giro hacia la liberalización económica se intensificaba bajo los predicamentos de la escuela monetarista de Chicago, la dictadura de Pinochet cerraba el trato con los “muchachos” de Milton Friedman de una manera implacable.

El general ponía la fuerza y la represión, sus nuevos consejeros, el modelo económico.Quiebras industriales, inflación y cesantía aparecían en el horizonte de la vida diaria de los chilenos. Pero también se gestaban algunas iniciativas de exportación.“Impresionantes parronales con uvas para el mercado norteamericano”, apuntó uno de los conversos del modelo que no eran pocos en la sala.

El jesuita Mario Zañartu y el sociólogo Claudio Orrego Vicuña habían organizado este seminario en la Casa de Retiros del Arzobispado de Santiago en la costa del Chile central.El Cardenal Silva Henríquez expresó su preocupación y  también su descontento con lo que estaba pasando. Tomó la palabra y dijo, recuerdo casi literalmente.

“Esta economía está destruyendo muchas cosas, no hay crédito, o si lo hay es con intereses de usura. Sí, la usura existe, me lo enseñó mi profesor de Derecho Comercial don Darío Urzúa en la Universidad Católica. Los intereses superiores al dos o tres por ciento son usurarios e ilegales.”

Y además, prosiguió, “este modelo es de libertinaje, no de libertades. Recuerden el dicho antiguo: en arca abierta, el justo peca. Lo repitió, en arca abierta, el justo peca”. Y describió como en su concepto se habían abierto miles de arcas para sacar ventajas y apropiarse de lo ajeno.

Un tímido aplauso nuestro  y se retiró saludando a los economistas reunidos clandestinamente bajo su protección. Recuerdo un comentario de dos economistas que dijeron.

“Qué se meten los curas a opinar sobre lo que no saben, si la tasa de interés es una fórmula matemática que relaciona la oferta de dinero con la demanda.Mejor que se queden callados”.

Han pasado casi cuarenta años, muchos justos de antaño aparecen complicados en negocios raros, enfrentan investigaciones y penas, se multiplican las falsedades ideológicas  y aparecen maquinarias de defraudación para eludir impuestos, se descubren colusiones y abusos.

El Cardenal  Silva Henríquez tenía razón. La usura y la mala economía existen. En el rincón de la sala un pediatra clandestino grabó en su mente las declaraciones éticas del obispo.

Los nacimientos tienden a crecer mayormente en las mujeres muy jóvenes, menores de 20 años y mayoritariamente solteras  y de menores ingresos, por una parte y, por otra en las mujeres mayores de 30 de niveles más altos en lo socio-económico. La creciente incorporación de la mujer al mundo profesional y laboral ha llevado también a una disminución de la nupcialidad y fertilidad de las mujeres de clase media, fuerte componente del desarrollo contemporáneo.

La tendencia decreciente de la natalidad en Chile ha llevado a que algunos expresen esta preocupación como un tema de alta relevancia para el país. En la medida en que nacen menos niños la pirámide poblacional pierde armonía y se recarga a las edades  intermedias con una mayor responsabilidad en la sustentabilidad inter-generacional en muchos aspectos, particularmente en la seguridad social y la capacidad de financiar las pensiones para las personas que se retiran.

Se han propuesto incluso estímulos monetarios a la procreación de hijos siguiendo la tendencia que ocurrió en algunos países de Europa Occidental ante semejante asunto.

Por otra parte ha sido tema de intenso debate en estos meses la reforma al sistema de la previsión social en salud y muchos han sostenido que nuestros entes privados de salud previsional deberían tener mucho más evidente su pertenencia al sistema de seguridad social que al mundo financiero. Ello implica someterse a los principios de la seguridad social: universalidad, solidaridad, equidad, entre otros.

La decisión del gobierno de establecer vía circular la invalidez de discriminar como preexistencia para negar contrato a una mujer que cursa un embarazo es una medida que busca restablecer la condición natural y no patológica de la reproducción humana. Más aún, es un reconocimiento de la función natural y necesaria del crecimiento de la población y de las familias y de la obligación de la sociedad de sufragar los costos y absorber los riesgos que este proceso implica.

La medida restablece la equidad frente a las mujeres en edad fértil y obliga a los entes aseguradores a absorber solidariamente los mayores recursos necesarios para ser parte del proceso de reproducción de su población a cargo. No se entiende que esto haya ocurrido por tantos años en nuestro sistema de salud y por ello la medida ha sido bien recibida por la mayoría de las autoridades, incluyendo las jerarquías eclesiásticas.

Queda sin embargo mucho por avanzar. La discriminación por pre-existencia de enfermedades es otro elemento de inequidad en el sistema privado de salud. Nadie busca enfermarse y muchas de ellas están determinadas social o genéticamente y con su presencia obligan a las familias y las comunidades a incurrir en gastos enormes en relación a su patrimonio.

El gasto directo de los más pobres en Chile  es en salud excesivo y el mayor proporcionalmente de los países OECD. Las personas piden equidad y acceso, esa es la tarea permanente para el sistema de salud y para el país.

Enfermedades de baja frecuencia y de curso grave e invalidante, enfermedades del sistema inmunológico como la artritis reumatoide, varias formas de cáncer, han ido tomando presencia por su propio peso y por la amenaza de provocar catástrofes financieras a pacientes, sus familias y eventualmente a la sociedad completa.

El advenimiento de nuevas drogas de alto costo provoca desafíos a los sistemas de salud entre los cuales uno de los más importantes es como hacer que estos nuevos tratamientos estén disponibles bajo el sistema de salud establecido y considerando los recursos no siempre abundantes.

Aun cuando estos tratamientos tienen el potencial de ser efectivos, prolongando la vida del paciente por meses e incluso años, su costo-efectividad puede ser cuestionable y el sistema de salud puede tomar la decisión de no incurrir en el gasto que significa pagar por esas drogas.Es así como muchos pacientes que desean acceder a estas drogas deben pagar de su bolsillo, cuando ello es posible, para acceder a esos medicamentos. Esto genera restricciones al acceso de medicamentos de alto costo y las consiguientes inequidades.

Muchos pacientes se han organizado para buscar financiamiento desde el Estado o desde los seguros.

Las batallas han sido amargas y dolorosas, otras han sido épicas como las que encabezó el recordado Ricarte Soto. Con él pudimos conectarnos y conversar en un espacio de intenso dramatismo, que Ricarte y sus colaboradores cercanos, principalmente su esposa Cecilia y amigos, supieron administrar con sabiduría y serenidad.No era fácil transformarse en el portavoz de un grupo tan sufriente como fue el que siguió esperanzado a este inesperado líder que encarnó en su propia historia la de mucha gente.

La conmoción que provocó su muerte ha sido energía para que las ideas que se han presentado para resolver este problema queden trasformados en promesas formales. Hay ofertas desde el gobierno, desde los candidatos y se han abierto esperanzas. Es indispensable que los accionistas de esta empresa no dejen pasar la oportunidad.

Un Fondo para Medicamentos de Alto Costo debe considerar en primer lugar el origen de los recursos. Pueden ser impuestos generales o cotizaciones específicas, o una combinación de ambas fuentes.

No existiendo estudios que determinen la carga potencial de todas las enfermedades y los costos de los medicamentos de alto valor, es preciso establecer un mecanismo para conocerlo. Objetivo, científico y sobre todo independiente de los deseos de los interesados.

Una propuesta elaborada por un grupo técnico que tuve el privilegio de conducir hace un año, dice como pauta de diseño de política lo siguiente.

Se debe crear un cuerpo separado del Ministerio de Salud con una función de Consejería o con capacidades regulatorias para tomar la decisión de si una droga debería ser financiada.

Esto típicamente ocurre en el sector público, en una instancia ligada o independiente del Ministerio de Salud (Agencias de Medicamentos o Institutos de Salud Pública).

Después de recibir consejo de un Comité Científico especializado en el tema, debe tenerse en cuenta criterios éticos, de efectividad probada y de costo-efectividad en la toma de decisión de las patologías sujetas a pago o reembolso de los medicamentos.

Se podrá determinar Listas Positivas de medicamentos elegibles, o Listas Negativas de medicamentos considerados como inútiles o no eficaces.

En el nivel legislativo se deberá resolver,la fuente de financiamiento pudiendo ser ésta la de impuestos generales, cotización universal compulsiva o cotización voluntaria.

La institucionalidad de la recaudación y administración de los fondos pudiendo ser algún organismo público del sector salud como FONASA, ISP o bien un organismo autónomo.

Fórmulas para que los arreglos comerciales y financieros con los fabricantes del medicamento permita garantizar disponibilidad, seguridad y precios razonables.

El asunto es trascendente, conmueve y moviliza, por ello debe ser analizado con el calor del corazón pero con la máxima inteligencia.

No ha sido fácil establecer a las vacunas como un instrumento de salud pública, las implicancias para la autonomía personal cuando la autoridad decide declarar una vacunación obligatoria, las restricciones económicas y la responsabilidad de quién las financie como bien público, las inequidades de acceso en los países más pobres o grupos sociales no protegidos, junto a las consecuencias políticas, una verdadera epidemiología política de disputas y diferencias, son parte de la historia de las vacunaciones.

Benjamín Franklin, genio americano y padre de familia devoto, vio con dolor la muerte de su hijo Francis Folger a los 4 años víctima de una viruela, rampante infección de aquellos años que afectaba principalmente a los niños más pobres, pero de la cual no se escapaban los hijos de familias bien establecidas.

Ante ello decidió en 1774, para combatir esta inequidad, establecer la Society for Inoculating the Poor Gratis. Con ello sentaba los principios universales de uso de la inmunización como instrumento social en pro de la equidad, la preferencia por los pobres, la solidaridad y la gratuidad de la acción.

En Chile, el Presidente Balmaceda estableció en 1889, contra la oposición de sus detractores políticos, la obligatoriedad de la vacunación contra la viruela, el papel activo del gobierno y el financiamiento público.

La historia de la epidemiología política de las vacunaciones ha sido intensa y puede que no se termine nunca. Por ello es preciso salir al paso de cada una de las manifestaciones de diversa naturaleza que critican la esencia, la efectividad o la seguridad de ellas.

Por cierto que las vacunas son antígenos que no están libres de efectos adversos y son vigilados atentamente en todas partes y en toda circunstancia. Ha sido así en nuestro país desde que se iniciara el proceso de vacunaciones masivas y particularmente cuando se establecieron los programas ampliados de inmunizaciones poco después de la creación del Servicio Nacional de Salud en la década del 50.

Dos fuerzas distintas han aparecido en las últimas décadas para confabularse en contra del uso de la vacunas. Por una parte un naturismo mal entendido que reniega de la efectividad de ellas basadas en, disculpen el exceso, “la naturalidad de las enfermedades” y su curso benigno o protector, la interferencia de agentes extraños al cuerpo humano, y otras argumentaciones poco sustentables.

Por otra parte desde mediados de los años 90 se ha generado una iniciativa basada en observaciones fraudulentas y maliciosamente organizadas para decir que las vacunas y su preservante, el timerosal, estarían relacionados con la condición neuropsiquiátrica llamada autismo.

El trabajo original editado por el médico británico Andrew Wakefield en 1998 fue retirado por falso desde la revista Lancet, la cual debió reconocer que fue víctima de un engaño. El autor fue condenado y migró fuera de su país.

Otro actor de esta tendencia ha sido un profesional norteamericano llamado Mark Geier, quién montó una intervención basada en el mismo concepto de la supuesta relación entre autismo y timerosal. El mencionado Geier ha sido suspendido en su licencia para practicar medicina en varios estados de EEUU y su terapia ha sido calificada de criminal por diversas autoridades.

La relación entre el timerosal y el autismo nunca ha sido demostrada. Inicialmente y ante la duda muchas instancias plantearon el uso del principio precautorio. Han pasado más de diez años desde las denuncias iniciales y la Organización Mundial de la Salud, luego de revisar toda la experiencia disponible ha refrendado su opinión sobre la seguridad de las vacunas que contienen timerosal. Lo mismo han hecho muchas agencias y asociaciones de respetado y reconocido nivel científico.

Por ello, legislar en un tema tan específico, con información claramente errónea, para prohibir el uso del timerosal en las vacunas como se está haciendo en Chile, constituye un daño potencial a la credibilidad y a la efectividad de las inmunizaciones las cuales son un pilar de la salud pública de nuestro país.

Son 22.000 chilenas y chilenos quienes mueren prematuramente cada año por la diversas formas de cáncer, ligadas a muchos factores de riesgo, algunos prevenibles, pero implacables en la hora de dar cursos fatales. Vale la pena comentar y proponer algunas ideas para que desde el conocimiento, el temor y el dolor, inevitables acompañantes de la enfermedad, logremos construir una política nacional de cáncer para Chile.

Sabemos que los principales cánceres están ligados al sexo, los niveles de ingreso, a los riesgos a los cuales se está expuesto. Sabemos que existen condiciones que afectan más a personas de menores ingresos y marginalidad, entre ellas algunas infecciones como el virus del papiloma humano causante del cáncer del cuello uterino y otras que inciden en aquellos mejor situados. La inequidad es evidente en el cáncer al igual que en muchas enfermedades.

El cáncer se ha convertido en la primera causa de mortalidad a nivel global.Para el mundo se contabilizan 12,7 millones de casos y 7,6 millones de muertes por cáncer se estimaron para el año 2008, donde 56% de los casos y 64% de las muertes ocurrieron en países de bajo y mediano ingreso.

Consciente de esta realidad nuestro país ha realizado importantes esfuerzos para abordar esta enfermedad. Uno de los ejemplos de prioridad global más importantes se vio en septiembre del 2011 con la publicación de la “Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre la Prevención y Control de las Enfermedades No Transmisibles”, donde particularmente se llamó a promover el aumento del acceso a vacunas costo-efectivas para prevenir infecciones asociadas con cáncer, como parte de los planes nacionales de inmunización y a promover el aumento del acceso a programas de screening costo-efectivos de acuerdo a la situación de cada nación.

A nivel local, una muestra de la importancia política y sanitaria que se la ha dado al cáncer en Chile es la incorporación progresiva de más condiciones relacionadas a este problema dentro del Plan de Garantías Explícitas en Salud (GES). En la actualidad, 17 de las 80 condiciones de salud incluidas corresponden a problemas relacionados con el cáncer.

En materia de prevención, sabemos que entre un 20 y 25% del daño es provocado por el tabaco y se debe aplaudir el esfuerzo del ministerio de Salud en sacar con el Congreso una sólida ley anti tabaco que dará frutos a mediano plazo. Lo mismo esperamos de la ya aprobada introducción de la vacuna anti virus del papiloma humano y muchas otras líneas de acción como combatir la obesidad, la dieta saturada y pobre en fibras, el alcoholismo y la exposición a factores externos como las radiaciones solares.

No hay suficiente investigación básica ni aplicada en cáncer en Chile. Lo comprobamos con nuestro trabajo “Mapa de la Investigación en Cáncer”, financiado por CONICYT en 2009. Tarea pendiente.

Todo sumado sin embargo, nos obliga a concluir que hace falta una Política Nacional de Cáncer que integre y coordine todos los esfuerzos, públicos y privados.

Para ello hemos constituido un Foro Nacional de Cáncer (www.foronacionaldecancer.cl) para construir participativamente esta necesaria política pública. El foro cuenta con el patrocinio del ministro de Salud y de todas las organizaciones académicas y científicas interesadas en el tema, además de un número importante de ONGs con actividad en la materia.

Hemos buscado y obtenido apoyo de entidades que representan intereses compartidos en el aseguramiento y la prestación de servicios de salud. Pero ello es aún insuficiente para lograr que este esfuerzo logre sus metas.

Convocamos el aporte de todas las personas e instituciones que deseen contribuir en la confrontación del cáncer en Chile. Así entre todos podremos hacer una promesa de valor sobre esta grave condición de salud y reducir su impacto entre nuestros compatriotas.

Nos asiste la certeza  que estamos dando partida a un esfuerzo grande y necesario, amplio y productivo, destinado a sentar las bases de un enfrentamiento innovador de esta enfermedad que llamamos cáncer, cuya palabra misma nos provoca sensaciones encontradas, recuerdos dolorosos pero que a la vez despierta voluntades y compromisos como pocas palabras en esta época de individualismo y egoísmo que vivimos.

Llevamos varios meses pensando en cómo es posible sumar conciencias y personas para elaborar un proyecto de vasto alcance que levante la necesidad de tener una actitud colectiva, solidaria y preventiva frente a este problema, sin duda la epidemia del Siglo XXI.

Como antecedente conocido, es bueno recordar que en Chile más de 20.000 muertes ocurren anualmente por cáncer, que en los hombres aquellos diagnósticos que concentran mayor mortalidad corresponden al de estómago (30 por 100.000 habitantes), próstata (24,6 por 100.000) y pulmón (21,3 por 100.000).

Por su parte, en las mujeres se dan con mayor frecuencia el cáncer de vesícula y vías biliares (15 muertes por 100.000 habitantes), de mama (12,6 por 100.000) y de estómago (11 por 100.000)

¿Cómo pretendemos hacer funcionar este Foro?

Digamos que el modelo clásico de construcción de políticas y reformas, el de las Comisiones de Alto Nivel, sigue siendo válido pero en un tema tan multifacético y cultural como el que nos preocupa claramente no sirve, ya que se necesita garantizar la máxima amplitud, participación e inclusión.

En conversaciones con las autoridades de salud pública, compartimos la idea de que para este asunto era mejor intentar establecer un Foro que garantizara la mayor cantidad de información e ideas posibles, a la vez que facilitara una alta probabilidad de aplicación de las propuestas que del mismo nazcan.

Las llamadas Políticas de Estado, además de su calidad y plausibilidad técnica, necesitan la legitimidad que nace del compartir sus premisas y propuestas.

Conozco bien el origen y establecimiento de las políticas de salud para la madre y el niño que lograron un valorado impacto en las caídas espectaculares en la mortalidad materno infantil en nuestro país y el aumento en su calidad de vida posterior. Allí fue un grupo de expertos visionarios y comprometidos socialmente, que se instalaron en un distrito de Santiago a investigar, conocer los determinantes y ensayar fórmulas de solución que resultaron exitosas. Una vez obtenida esa conclusión se tomaron virtualmente el poder sanitario de la época y escalaron sus estrategias con el éxito conocido.

Nuestra propuesta, inspirada en anteriores construcciones de política de salud sin embargo es distinta pues aborda un asunto mucho más complejo y de raíces menos conocidas.

La fase inicial será más parecida a un Vuelo Nocturno como el de Saint Exupery en el que sabemos dónde queremos llegar pero ignoramos muchos detalles de nuestra ruta. Esperamos tener un “Caos Creativo” en el cual escucharemos, investigaremos aspectos desconocidos pero indispensables para hacer nuestra hoja de ruta y pensar en estrategias y soluciones.

Mirar todos los aspectos del problema

En todos los componentes que estaremos revisando en el curso de estos dos años de funcionamiento, incluiremos algunos que todos saben que son importantes pero no se analizan.

Por ejemplo, el componente espiritual y ético en el abordaje del cáncer como desafío para las personas, las familias y la sociedad. Para ello hemos convocado a organizaciones solidarias que ejemplifican esta necesidad y a representantes de iglesias que tienen mensajes para ello.

Hemos iniciado estudios sobre la economía del cáncer, cuánto cuesta la enfermedad al país y a las personas, sobre las percepciones sociales del cáncer y el nivel de conocimiento o ignorancia del mismo, investigaremos y haremos verificaciones acerca de las evidentes inequidades entre grupos, géneros, etnias, entre otras variables.

Es importante destacar que, por vocación y misión, no descuidaremos los aspectos sociales del cáncer. Conocer su distribución por grupos de acuerdo a niveles de desigualdad será importante y para ello esperamos la cooperación de todos quienes se interesen en las políticas sociales pues este tema no sólo es un asunto de salud.

Entre todos y todas, queremos identificar las buenas prácticas para confrontar esta enfermedad en términos asociativos y preventivos, y ayudar a que se difundan, así como también conocer y estudiar las malas prácticas, su génesis y su impacto en la salud de nuestros compatriotas.

Apoyos comprometidos, apoyos necesarios

Para organizarnos contamos con el apoyo de nuestra universidad, del ministerio de Salud, de las organizaciones científicas y solidarias, de las empresas del sector privado, de las personas que han sufrido o están sufriendo el problema, de todos quienes tengan algo que decir.

He podido comprobar que en cáncer, la disposición a colaborar es muy grande, gratuitamente, graciosamente. Mucho de nuestro esfuerzo está siendo construido sobre la base de aportes voluntarios que se agradecen.

Este es un proceso inédito, hasta donde llega mi conocimiento de elaboración de una estrategia de salud pública. Mucho va a depender de nosotros, de todos los miembros de los Nodos que componen esta Red de colaboración, pero también requerimos de nuestra sociedad, de sus autoridades, de sus personas importantes y de aquellos seres modestos o marginales, igualmente grandes cuando se trata de la salud y la vida.

Un producto importante de este Foro Nacional de Cáncer será el de la esperanza y la voluntad de que es posible revertir la tendencia del daño de esta enfermedad si hacemos las cosas bien y si una estrategia así construida se logra encarnar en la población.

La promesa de valor que construyamos juntos nos llevará a una sociedad dispuesta a prevenir, bajar el uso del tabaco por ejemplo, a estar atentos a las acciones de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. A tomarnos en serio el desafío sabiendo que tenemos mucho que hacer.

Tenemos la certeza de que alcanzaremos estos objetivos, ellos serán logrados a través de un compromiso sólido y generoso con el Foro Nacional de Cáncer, una iniciativa estratégica para Chile y su gente.

Señoritas anónimas o conocidas efectuaron llamados de presión sobre los honorables para recordarles los daños para la economía agrícola y gastronómica, la inconstitucionalidad de la legislación y su atentado a las libertades individuales y la autonomía de las personas frente al Estado. Nada nuevo, todo viejo como la humanidad.

El ministro de Salud ha declarado que está dispuesto a ir a una sesión especial a dar detalles de cómo se ha desenvuelto el lobby en esta ley y en un acto de valentía ha puesto sobre la mesa los antecedentes que justifican esta ilegítima presión sobre nuestros soberanos congresistas y sobre él mismo. Yo podría acompañarle con algunas anécdotas de mis tiempos ministeriales en la restauración de la democracia y posteriores en mis tiempos académicos.

Hicimos desde el ministerio de Salud una modesta propuesta de agregar sonido a la advertencia de la publicidad televisiva de los años 90: “Advertencia : el tabaco puede ser dañino para su salud”, que era silenciosa. La norma era darle una voz que reforzara el tímido y mudo mensaje. El decreto fue firmado por el Presidente de la República, Aylwin, el ministro de Educación, Lagos, el ministro de Economía, Ominami y el ministro de Salud, Jiménez.

Misteriosamente pasaron más de seis meses y el decreto no se publicaba en el diario oficial.  Hasta ahí no más llegó el empeño de mi gestión anti-tabaco: no había piso político diríamos hoy.

Tiempo después el Ministro de Gobierno asumió asesorías importantes en la Compañía Chilena de Tabacos. Posteriormente otros ex ministros de la Concertación han sido miembros de su Directorio, bien pagados me imagino. No lo hicimos bien durante los años de la Concertación en esta materia.

En mis años académicos más recientes he sido testigo del desparpajo de los ejecutivos tabacaleros para explicar sus estrategias de mercado. Un joven de apellido López me explicaba que ellos estaban contentos con el 40% de población adicta y que no querían aumentar su cuota de mercado. Que en una concesión graciosa al daño del tabaco combustible o inhalado, estaban desarrollando tabaco masticable que podía atenuar los efectos respiratorios a la vez que calmar la ansiedad de la adicción con la colaboración de científicos suecos. Y con una patudez digna de mejor causa me invitaba a un “seminario” para escuchar a estos técnicos.Notable corrupción la suya le dije. Después supe que el seminario, técnico y de alto nivel me imagino, se realizó en la escuela de negocios Adolfo Ibáñez.

El tema del uso y la prohibición progresiva del tabaco es un tema moral, de sobrevivencia, de protección a la vida. No se puede estar contra el aborto y a favor del tabaco.

Adelante Ministro Mañalich, cuente con mi apoyo.

Esta bacteria , al igual que otras, tiene una cápsula con substancias llamadas Polisacáridos, que generan diversos tipos o antígenos. Las habituales y predominantes en el mundo son las llamadas A, B, C, W 135 e Y.

La presencia del meningoco es variable y diversa, así como la edad predominante de personas a las cuales afecta. Se trata de un micro-organismo complejo y su acción varía mucho en distintos lugares. Esto explica buena parte de la dificultad para entender y reaccionar adecuadamente frente a este fenómeno.

Por ello en el caso de Chile 2012, estamos enfrentando una crisis epidemiológica importante debido a un aumento de casos inesperado de un tipo de estas infecciones, altamente agresiva, llamada W135.

En 2008 hubo 1 caso, en 2009 hubo 2, en 2010 hubo 3 casos, en 2011 hubo 6 y en 2012 hasta mediados de Noviembre se registran 45 casos.Ello constituye un brote de esta cepa, claramente, aún cuando no cuadre totalmente con otras definiciones operacionales.

Las razones de la alarma son varias y merecen una revisión. Si bien es cierto que la cifra mediana de casos de esta enfermedad es de 90 en los últimos años y hasta la fecha estamos cerca de los 100, el hecho que haya sido la virulenta W135 preocupa, pues ella se ha concentrado principalmente en la Región Metropolitana (36 de 45 casos) y que su letalidad haya sido de 23% y se haya concentrado en menores de 4 años.

Frente a una situación como esta, la autoridad sanitaria tiene la obligación de reaccionar con presteza pero también con prudencia.

Dimensionar la gravedad de la situación, diagnosticar adecuadamente los casos, tratarlos oportunamente, realizar la prevención antibiótica a los individuos cercanos y estudiar el uso de vacunas para disminuir el impacto de la enfermedad.

Para enfrentar la meningitis meningocócica tenemos dos tipos de vacunas, las llamadas polisacáridas puras, existentes desde hace varias décadas, con una eficacia antigénica relativamente baja, y las llamadas conjugadas a proteína, con varios antígenos en una sola vacuna ( A,C,W135,Y),más eficaces y recientes (2005 y 2010).

Esta últimas están registradas para su uso en pocos países (30) y en programas rutinarios sólo en tres. Esta novedad genera una dificultad adicional para la toma de decisiones en este asunto si se decide usarlas, ya que es necesario planificar una evaluación coherente.

Estas vacunas conjugadas a proteína, al ser nuevas, en su etapa inicial de uso, poco usadas en el mundo, de alto precio por dosis (US 30), obligan a tomar decisiones de alto nivel y juiciosas.

En el caso de Chile, la alarma sobre esta situación de emergencia surge en el mes de septiembre de 2012 cuando se comprueba la tendencia al alza de los casos de infección por meningococo y sus factores únicos descritos: presencia de una cepa nueva, la W135 con letalidad del doble habitual y afectación de menores de 4 años.

La autoridad sanitaria, en consulta con su consejo asesor y otros grupos de expertos decide iniciar un proceso de vacunación progresivo con vacuna antimeningocócica conjugada para cuatro cepas (A,C,Y,W135) en jardines infantiles de la comuna de Peñalolén en la Región Metropolitana el 22 de octubre de 2012.

Hasta la fecha, 20 de noviembre, ha pasado casi un mes y mucha agua bajo los puentes.

Todo ello está en el marco de lo que llamamos “Epidemiología Política”, componente de importancia de estos procesos, pero que escapa en alguna medida de los aspectos reconocidamente técnicos. Sobre ello hablaré en una próxima entrada de este espacio.

La autoridad sanitaria es probablemente una de las principales y originales atribuciones de la autoridad de salud. Las epidemias que cíclicamente han azotado a la humanidad generaron las primeras policías sanitarias, los primeros impuestos marcados para pagar los costos de ellas en la Toscana renacentista del cuatrocientos y quinientos.

Hemos discutido extensamente sobre la profundidad de la autoridad sanitaria y se la ha confrontado con las libertades individuales y la autonomía de las personas para decidir qué les conviene para su propio beneficio.

En el caso de las vacunas el debate ha versado sobre si son obligatorias o voluntarias, beneficiosas o perjudiciales, legales o intrusas. Cada vez con mayor intensidad se argumenta sobre su lugar en el ordenamiento de la salud pública.Para los especialistas no caben dudas, para algunos todo debería ser sometido a la voluntad o aceptación de cada uno. Ahí tenemos un peligro sanitario evidente.

En las crisis de salud derivadas de la contaminación ambiental, creciente problema, la autoridad sanitaria ha parecido sin embargo quedarse a veces a mitad de camino.

No por falta de entusiasmo de quienes la ejercen, sino que por carencias en el orden técnico, en la falta de influencia  de los actores que provocan o sufren las consecuencias, derivando en diálogos de sordo, aprovechamiento de facilidades o deficiencias legales en forma ilegítima, la comunidad reclamando tardíamente, en suma llegando todos a destiempo a conflictos que determinan violencias innecesarias y dolores evitables.

Mucho se ha discutido y comentado el caso de la planta criadora de cerdos de Freirina en la Región de Atacama. Ante los malos olores, la presencia de insectos y la certeza de que algo pasaba en esta faena, la población, normalmente tranquila, después de varios meses de sufrir se indignó, tomó las carreteras, cortó las entradas y se hizo escuchar por la autoridad.

Apareció raudamente el ministro de Salud quién dictaminó el cierre por seis meses de la planta, blandió el papel ante las cámaras y se inició el traslado de los 500.000 cerditos a su futuro matadero.

Fue un ejercicio “in extremis” de la autoridad sanitaria, ejecutiva y tajante. El gobierno resolvió una crisis intolerable desde el punto de vista de su imagen, pero renunció la Intendente y de la Secretaria Regional Ministerial de Salud poco se ha sabido.

No sabemos si la autoridad regional fue oportuna en su diagnóstico, sólida en sus argumentaciones frente a los responsables de la criadora de cerdos, consecuente frente a sus propios superiores. Ahí parece, o se vio, una actuación a medias.

En muchas partes del mundo desarrollado existen crianzas gigantescas que permiten producir carnes de alta calidad sin contaminar ni ofender a las comunidades dándole sólo beneficios.

Así lo ha declarado el empresario involucrado en este incidente en una intervención oportuna pero a lo mejor también tardía. Pero también muchos recordamos como él mismo detuvo la inversión y el proyecto hace algunos años ante “exigencias excesivas” por parte de la autoridad de la época.

Para quienes trabajamos en la formación de recursos humanos para la mejor gestión de la salud pública no deja de ser una frustración ver esta realidad que impide racionalidad en la prevención de los conflictos ambientales.

Siempre será más conveniente prevenir y educar que tener que sancionar por fallas en las cadenas productivas con perjuicio a la salud de las personas. Para ser plena, la autoridad sanitaria necesita la mejor formación posible, los poderes y la capacidad de ver y proponer soluciones oportunas.

Los médicos muchas veces actuamos presionados y no tomamos buenas decisiones, cedemos ante las ansiedades de los enfermos o las presiones interesadas de los vendedores de ilusiones.

Una buena causa como erradicar una enfermedad infecciosa mediante el uso de un antibiótico, lleva finalmente al desarrollo de bacterias resistentes y difíciles de controlar.De ahí el notable nombre de Clostridium Difficile.

Que, como declara la Sociedad de Infectología tiene un origen multifactorial, ataca a las personas más débiles, habitualmente hospitalizados, con otras enfermedades crónicas o sobreviviendo mediante respiradores artificiales. (www.sochinf.cl)

Los médicos han usado intensamente los antibióticos para resolver infecciones pero las bacterias han desarrollado resistencia, han mutado y no son afectadas por el uso de los antibacterianos.

Enfrentamos una verdadera epidemia de estas bacterias, especialmente en los que están hospitalizados y muy débiles. Popularmente se les ha llamado las “Bacterias Asesinas” pero debemos reconocer que son producto de la buena intención médica que termina haciendo más daño que bien. Esa es la Iatrogenia.

La Iatrogenia ha sido una preocupación histórica de los médicos, pues desde Hipócrates reconocen que lo más importante es “No hacer daño”, en latín “Primum Non Nocere”. Hay muchos ejemplos de Iatrogenia, alguna inocente, otra culposa.

Muchas veces el daño conocido y previsible debe equilibrarse con los beneficios y el paciente o sus representantes deben decidir, como en los casos de terapias contra el cáncer. El dominio de la autonomía del paciente, de los deberes de los médicos y otras derivadas, son el terreno de la Bioética, muy importante para conocer y discernir cual es el verdadero y justo camino.

¿Y Usted?, es decir el paciente lector o sujeto de la acción de la medicina. Bueno, cada día más activo, más empoderado como se maldice hoy y más informado.

La toma de decisiones en este terreno, incluyendo el del mal uso de los antibióticos, aparentemente inocente y bien motivada, es en parte producto de presiones de pacientes que desean la solución rápida y efectiva, más aparente que real.

Mucha gente adora las inyecciones pues les atribuye poderes mágicos, otros piden remedios que no importa “que sean caros o fuertes”. Y el médico cede a las presiones o a su propia ignorancia, mal alimentada por propagandistas irresponsables.

Y claro, finalmente un buen caso de epidemiología requiere de los jinetes del Apocalipsis, los que anuncian el fin del mundo ante cualquier dificultad y cumplen su papel en este drama.

La autoridad sanitaria en tanto sale a calmar los ánimos pero debe responder efectivamente en todos los casos, con la verdad y con soluciones compartidas, inteligentes y racionales.

Pero sobre todo hoy, con más y mejores recursos de infraestructura, de personal y de tecnologías para nuestro alicaído sector público de salud.